低位腹主动脉球囊阻断下切除复发性骨盆肿瘤
【关键词】 肿瘤；骨组织；骨盆；失血；手术；主动脉；腹部；球囊阻断
【摘要】 目的 介绍低位腹主动脉球囊阻断技术在控制复发性骨盆肿瘤术中出血的临床应用。方法 2000年3月至2007年3月，作者应用低位腹主动脉球囊阻断技术对13 例复发性骨盆肿瘤进行肿瘤切除骨盆环重建手术，采用1999年前有完整临床资料的26 例以常规手术治疗的复发性骨盆肿瘤患者为对照，分析两组病例的手术时间、术中失血量、输血量及术后并发症。结果 两组病人手术时间无明显差异，球囊阻断组术中失血量及输血量明显少于常规手术组(p＜0.05)。术后随访4个月至7年，常规手术组，4 例患者发生肺转移死亡，9 例局部复发，3 例直肠损伤，1 例膀胱损伤；球囊阻断组，1 例发生肺转移死亡，所有病人均无邻近脏器损伤、肢体远端缺血坏死、肾功能损伤等并发症。结论 在复发性盆腔肿瘤手术中应用低位腹主动脉球囊阻断技术能更有效地控制术中出血，使手术视野更加清晰，手术操作更方便，同时可以减少手术并发症，是一项有价值的临床技术。
【关键词】 肿瘤；骨组织；骨盆；失血；手术；主动脉；腹部；球囊阻断
resection of recurrent pelvic tumors by technique of lower abdominal aorta balloon block
mei jiong，wang xianhui，zhang xiaoqing，et al
(department of orthopaedics，tongji hospital affiliated to tongji university，shanghai 200065，china)
abstract：objective to discuss the clinical significance and experience of lower abdominal aorta balloon block in the operations of recurrent pelvic tumors.methods from march 2000 to march 2007，13 patients with recurrent pelvic tumors were undergone tumor resection and pelvic ring reconstruction by technique of lower abdominal aorta balloon block.26 recurrent pelvic tumors patients with integrate clinical data treated by normal operations before 1999 were enrolled as the control group.a comparative analysis was made between the two groups of operative time，intraoperative blood loss，blood transfusion，and postoperative complications.results there is no obvious difference in operative time between two groups.but intraoperative blood loss and blood transfusion by technique of lower abdominal aorta balloon block is less than normal operation group.patients were followed up for 4 months to 7 years.in control group，4 died of lung metastasis，9 recurred，1 rectum injury and 1 bladder injury.in aorta balloon block group，1 died of lung metastasis.no damnification of adjacent organs or ischemic necrosis or failure of renal function happened.conclusion in the operation of recurrent pelvic tumor，the use of lower abdominal aorta balloon block technique can reduce intraoperative blood loss，which make the surgical field more clear and operation more convenient.it also can reduce the complications of operation，and is a valuable clinical technique.
key words：neoplasm；bone tissue；pelvic；blood loss；aorta；abdominal；balloon block
复发性骨盆肿瘤往往由于局部粘连严重，手术解剖界面不清，术中大量出血不仅严重影响肿瘤的显露和完整切除，也易误伤邻近重要解剖结构。Www.11665.cOm因此如何控制术中出血成为手术治疗复发性骨盆肿瘤的关键难题之一。2000年3月至2007年3月，作者应用低位腹主动脉球囊阻断技术对13 例复发性骨盆肿瘤患者进行了手术治疗，有效地控制了术中出血，临床效果满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 2000年3月至2007年3月应用球囊阻断技术对13 例复发性骨盆肿瘤患者进行手术治疗(设为球囊阻断组)，包括骶骨肿瘤8 例(脊索瘤4 例、巨细胞瘤3 例、神经纤维瘤1 例)，髂骨肿瘤5 例(巨细胞瘤2 例、软骨肉瘤1 例、转移癌2 例)。复发情况：初次手术后第一次复发1 例，第二次复发10 例，第三次及以上复发2 例。选择1999年前有完整资料的、常规手术下26 例复发性骨盆肿瘤患者作统计学对照(设为常规手术组)，包括骶骨肿瘤21 例(脊索瘤16 例，转移瘤3 例，骨巨细胞瘤1 例，神经纤维肉瘤1 例)，髂骨肿瘤5 例(转移瘤3 例，骨巨细胞瘤1 例，软骨肉瘤1 例)。复发情况：初次手术后第一次复发8 例，第二次复发12 例，第三次及以上复发6 例。所有肿瘤均经术后病理证实。两组共39 例，男23 例，女16 例；年龄12～76 岁。其中常规手术组26 例，男15 例，女11 例，年龄(44±13) 岁；球囊阻断组13 例，男8 例，女5 例，年龄(45±11) 岁。
1.2 手术方法 麻醉后常规消毒铺巾，采用seldinger技术于健侧股动脉穿刺放置12f外鞘管，经外鞘管置入9f主动脉球囊导管(stentgraft baloon catheter，medtronic ave)，球囊直径为46 mm。采用脉搏波形指示法进行球囊定位，即同时应用2台指脉搏氧饱和度监护仪，spo2探头分别置于左、右脚趾，调整球囊使位于两侧spo2脉搏波形同时消失的最低点，此时球囊位于腹主动脉末端，妥善固定。静注肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，每30 min抽取静脉血监测激活全血凝固时间(activateel clotting time，act)，维持act 200秒左右，以防血栓形成。肿瘤切除后手术止血时，根据act结果给予适量鱼精蛋白拮抗。当肿瘤基本暴露后，拟行肿瘤切除时开始阻断腹主动脉血流。
1.3 观察指标及数据处理 记录两组病例的手术时间、术中失血量、输血量、术后并发症情况。所有数据都采用spss 12.0统计软件处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，p＜0.05为显著性差异。
2 结 果
2.1 总体情况 常规手术组26 例，手术时间最长465 min，最短125 min，平均(243±101) min；球囊阻断组13 例，手术时间最长450 min，最短90 min，平均(238±143) min，两组手术时间无明显差别。单次腹主动脉球囊阻断时间最短20 min，最长90 min，平均50 min。常规手术组术中失血量400～6 000 ml，平均(2 289±1 602) ml，球囊阻断组术中失血量50～4 000 ml，平均(928±1 317) ml，球囊阻断组失血量明显少于常规手术组(p＜0.05)。常规手术组中23 例病人接受输血，输血量800～5 500 ml，3 例病人未输血，平均(1 880±1 050) ml；阻断组中有10 例病人接受输血，输血量400～4 000 ml，3 例病人未输血，平均(733±1 265) ml，球囊阻断组输血量明显少于常规手术组(p＜0.05)。
两组病人术后均定期随访，常规手术组26 例中，4 例患者术后10～14个月发生肺转移死亡(1 例脊索瘤，1 例神经纤维肉瘤，2 例转移瘤)；9 例局部复发(其中5 例再次手术切除)；3 例患者直肠损伤，1 例膀胱损伤，10 例患者术后恢复较好，接近正常的生活质量；球囊阻断组术后随访，未见肢体血栓形成、缺血性坏死及肾功能衰竭等并发症，1 例4个月后发生肺转移死亡；所有病人均无临近脏器损伤并发症。
2.2 典型病例 患者，男性，45 岁。右髋及右大腿肿块15年，快速增大半年。患者于15年前因右股骨上端软骨肉瘤在外院行肿瘤切除术。术后1年肿瘤复发。后又经3次手术3次肿瘤复发，改行放疗、热疗无效，肿瘤进行性增大并合并感染，窦道形成。巨大肿瘤压迫直肠和膀胱，造成大小便功能障碍来院求治。入院时见：右大腿中段到髂嵴见巨大肿块，肿瘤最大径73×30×33 cm，质硬，表面呈结节状高低不平。右骶髂部皮肤呈暗褐色，皮肤变硬皮革样变。肿块表面可见5个原手术切口疤痕，肿瘤破溃，表面见3个窦道，有脓性渗出(见图1)。入院x线片、ct及mri见右股骨上端巨大肿瘤侵犯髂骨、耻骨、坐骨并累及盆腔(见图2～3)。手术在辅助低位腹主动脉内球囊阻断下行右侧半骨盆截肢术，切除肿瘤重达9.8 kg(见图4～6)。术后诊断：软骨肉瘤。术中见肿瘤经坐骨大孔和闭孔侵入盆腔，与腹膜、膀胱和右侧输尿管广泛粘连。膀胱被推移到右侧髂窝处。切除部分腹膜和小部分受侵膀胱。术中失血约800 ml，输血600 ml，无任何手术并发症。随访30个月无复发。
3 讨 论
骨盆肿瘤特别是多次手术后发生局部复发的复发性骨盆肿瘤，常使手术视野广泛粘连，解剖结构不清，常侵犯下腔静脉及骶前静脉丛，手术时出血量大，有报道称平均失血量在7 000 ml以上，最多可达15 000 ml［1］。如此短的时间内大量出血常造成手术野不清，肿瘤显露困难，肿瘤切除不彻底，易损伤临近脏器，更有甚者因出血过多，输血补液不及时导致dic、低血容量休克甚至死亡，因此控制术中出血对手术治疗复发性骨盆肿瘤显得尤为重要。
目前控制骨盆肿瘤术中出血常用的方法有低位腹主动脉临时套扎，术前选择性动脉栓塞和术中髂内动脉结扎等。a)低位腹主动脉临时套扎指术中经腹膜外入路游离并阻断腹主动脉下端。此方法阻断血供彻底，但需要另行手术切口，创伤增大，且术中有损伤腹主动脉的风险，增加了手术的危险性。对于骶骨肿瘤的病人，由于肿瘤手术切口和显露腹主动脉切口对病人要求的体位不同，常给手术操作带来不便［2，3］。b)术前选择性动脉栓塞常用的有经股动脉穿刺行髂内动脉栓塞，此方法可以大大减少术中出血，一般可控制在3 500 ml以内［4，5］。但复发性骨盆肿瘤血供来源常为多源性，单纯栓塞髂内动脉难以达到完全止血的目的，术中出血仍会较多。并且由于长时间完全阻断血流或发生误栓，手术并发症也会增加。c)术中结扎髂内动脉，可在一定程度上减少手术出血［6］。术中结扎双侧髂内动脉可降低局部血流量的48％。但对于复发性骨盆肿瘤，盆腔内重要脏器与肿瘤粘连严重，在这样的情况下分离并阻断髂内动脉对手术操作来说，难度较大。且大部分肿瘤有来自髂外动脉、骶正中动脉和腰动脉的多源性血供，单纯结扎髂内动脉，难以达到完全控制术中出血的目的。本组资料中，我们采用低位腹主动脉球囊阻断技术，直接阻断骨盆及骶尾部主要血供，与常规手术组采用髂内动脉结扎或单侧髂总动脉临时阻断技术比较，阻断血流范围更广，不因交通支血管网的作用而降低阻断效果，止血时间可根据手术的需要随时实施并可重复使用， 以更适应局部血供丰富、解剖复杂、体积较大的复发性骨盆肿瘤的切除。本组资料中，球囊阻断组术中平均出血量928 ml，明显小于常规手术组2 289 ml，术中输血量也明显减少。局部出血减少，使手术视野更加清晰。在使用该技术之前，我们手术时常因出血较多而不得不放弃完全切除肿瘤，使术后局部复发率增高。术中出血较多造成术野不清，手术时常损伤邻近重要器官。对照组的26 例病例中，有9 例出现术后复发，4 例发生邻近脏器的损伤。而球囊阻断组只有一例发生术后局部复发，无邻近器官的损伤。
球囊阻断技术的关键是球囊的部位。我们采用spo2脉搏波形指示法进行球囊定位，两侧spo2脉搏波形同时消失的最低点为球囊的最佳位置，此时球囊正好位于腹主动脉末端，术中透视可以进一步确定球囊的位置。与其他方法相比该方法操作简单，手术过程顺利，增加了手术的安全性［7，8］。球囊导管必需完全放置在肾动脉以远的腹主动脉内，若球囊位置偏高会栓塞肾动脉和卵巢(睾丸)动脉，造成肾功能衰竭和生殖功能异常。我们采用spo2脉搏波形指示法对球囊进行定位，球囊正好位于腹主动脉的最未端，不会出现栓塞肾动脉和卵巢(睾丸)动脉的现象。本研究中，球囊阻断组的所有病人无一例肾功能和生殖功能障碍。球囊单次阻断时间尚存争议，国内外资料一般认为控制在40～60 min，间歇10 min，避免阻断部分以下组织因长时间缺血造成损伤［9～11］。近年来有学者指出长时间阻断血流后突然松开球囊有造成肺动脉栓塞的风险，故球囊阻断时间不宜过长。本组病人每次阻断时间为60 min，间隔10 min，但有1 例病人因手术要求最长阻断90 min，术后随访，13 例病人均未出现肢体缺血性并发症。
该技术也有一定风险，我们曾对1 例骶骨脊索瘤患者施行腹主动脉球囊阻断时发生髂血管破裂，因修补及时，未对患者造成大的危险。该患者是初次手术，且在行髂外动脉修补时结扎了髂内动脉，未施行腹主动脉球囊阻断，故未列入本组资料。
综上所述，低位腹主动脉球囊阻断法可以更好达到控制肿瘤区域出血的目的。尤其对于巨大的复杂骨盆肿瘤，可以更彻底阻断局部血流，使手术视野更清晰，手术操作更方便，肿瘤切除更彻底；同时可以明显的减少术中出血，降低术后并发症，提高手术成功率。我们认为低位腹主动脉阻断技术是一项有价值的技术。
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