【摘要】 目的 探索创伤小、脊髓减压彻底、术后脊柱三柱即刻稳定、患者可早期活动的治疗高原胸腰椎爆裂性骨折的手术方案。方法 42例高原胸腰椎爆裂骨折患者，经后路单侧行椎体次全切除、脊髓环形减压、钛网支撑植骨重建前中柱及椎弓根钉后柱内固定。采用美国脊柱损伤学会(asia)分级进行神经功能评估，通过x线及ct片评估骨折复位、减压及骨融合情况。结果 手术均顺利完成，平均手术时间2.7小时;平均出血量740ml。术后发生脑脊液漏3例，无其它严重并发症发生。随访患者植骨融合，内固定无松动、断裂，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失。除a级患者外，其它各级患者神经功能均有不同程度的恢复。结论 后路单侧椎体减压重建脊柱三柱稳定性手术具有创伤小、脊髓减压彻底、脊柱前中后柱即刻稳定等特点，可有效恢复椎体高度、脊柱的生理曲度、椎管容积和脊柱即刻稳定性，是治疗高原胸腰椎爆裂骨折的理想手术方式。
【关键词】 胸腰椎骨折;椎体切除;高海拔
aposterior unilateral anterolateral subtotal corpectomy and titanium mesh
reconstruction for the treatment of thoracolumbar burst fractures
in high altitude
yin zuoming,lin xiulai,li suzhi,et al.
(center of war wound and trauma care of pla,general hospital of tibet military area command,
lasa 850007,china)
abstract： objective to explore an operation method with less injury,thorough spinal cord decompression,prompt postoperative threecolumn stability of spine and early movement for patients with thoracolumbar burst fractures in high altitude.methods totally 42 patients with thoracolumbar burst fractures in high altitude accepted posterior unilateral subtotal corpectomy,annular decompression of spinal cord,titanium mesh bone graft for reconstruction of anterior and middle column combined with pedicle instruments fixation.spinal cord injury was evaluated with asia grade criterion.reduction,decompression and fusion of fractures were evaluated through xray and computer tomography.results all operations were completed successfully.the mean operation time was 2.7 hours and the mean blood loss was 740 ml.cerebrospinal fluid leakage occurred in 3 patients.no other severe complications were observed.bone graft fusion was observed in followup patients.no looseness and rupture of internal fixation,no obvious loss of vertebral height,spinal radian and vertebral canal volume were observed.nervous function improved in different degree in all patients except those who had the nervous function of grade a.conclusion the operation of posterior unilateral subtotal corpectomy and reconstruction of spinal threecolumn stability has the advantages of less injury,thorough spinal cord decompression,prompt postoperative threecolumn stability of spine,and can effectively restore vertebral height,vertebral canal volume,physiological radian and prompt stability of spine.it is an ideal operation method for the treatment of thoracolumbar burst fractures in high altitude.
key words：thoracolumbar vertebra fracture;vertebrectomy;high altitude
由于交通事故和施工坠落的增多，胸椎、腰椎爆裂性骨折已经是高原脊柱外科最常见的损伤。WWw.11665.Com轻型损伤大多是脊柱前中柱受累，不伴有脊髓压迫，这类患者大多采用保守治疗。而重型损伤大多是脊柱的三柱损伤，伴有脊髓压迫，需要手术治疗。20世纪70年代roycamille首先应用椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折,30年来椎弓根螺钉固定技术发展迅速,已广泛应用于多种脊柱疾病的治疗。短节段固定和三维固定使椎弓根螺钉内固定很快取代了长节段的固定系统。目前治疗大多采用前路、后路及前后联合入路手术等手术方式，但前路手术不但创伤大、而且难以完成脊髓后方的减压和脊柱后柱稳定，后路手术不能进行脊髓前方的减压和脊柱前中柱的稳定，前后路联合手术创伤大、时间长、费用高。我科于2004年2月～2009年7月采用后路单侧行椎体次全切除椎管环形减压、钛网支撑植骨重建前中柱及椎弓根钉内固定同时稳定后柱来治疗高原胸腰椎爆裂骨折42例，取得满意的疗效，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组共42例，其中男性33例，女性9例;年龄17～69 岁，平均35.6 岁。受伤原因：坠落伤21例，道路交通伤15例,重物压伤6例。合并颅脑伤2例，血气胸4例，腹部损伤5例，其他部位骨折23例。新鲜骨折41例，陈旧骨折1例。单椎体爆裂骨折39例，多椎体骨折3例。手术切除的椎体分布：t41例，t61例，t72例，t82例，t92例，t102例，t114例，t128例，l17例，l25例，l33例，l44例，l51例。术前常规行x线、ct及mri检查，所有骨折均为爆裂性，累及三柱，椎管内有骨折块占位，椎管容积显著减小。神经功能按美国脊柱损伤学会(asia)标准评定：a级17例，b级10例，c级8例，d级4例，e级3例。
2 手术方案
常规全麻，俯卧位，腹部悬空。后正中入路，电刀剥离椎旁肌，显露骨折椎及上、下各1个节段的椎板、关节突关节。明确定位后，在骨折椎的上下位椎体上各置入1对标准椎弓根螺钉(多椎体损伤要置入多对椎弓根螺钉)，选择骨折块突入椎管造成压迫严重的一侧椎弓根螺钉安装专用撑开器，另一侧上棒进行临时固定。切除撑开器侧椎板、椎弓根、上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，显露脊髓、骨折椎及上下对应节段的神经根，进行棘突下潜行切除，实现脊髓后方减压，骨腊止血。用双极电凝凝住该侧的椎前血管，在后纵韧带前方潜行剥离(必要时可切除部分后纵韧带)，切除脊髓前外侧的骨块，再将压迫脊髓的骨块推入椎体内予以切除，再将骨折椎的上下方椎间盘切除，刮除软骨板直至骨性终板，最后再进行骨折椎的次全切除，至脊髓前方减压彻底并能够容纳钛网的置入即可。脊髓前后方完全减压后，再进行撑开复位，透视确定恢复椎体高度和脊柱的曲度，精确测量钛网的长度和直径(钛网过长不好安置、钛网过短起不到支撑作用，用ao的可伸缩人工椎体最佳，但费用昂贵。一般胸椎用16mm直径、胸腰段用19mm直径、下腰椎用25mm直径的钛网)，钛网内填入松质骨粒后，用特制的拉钩保护好脊髓、神经根和椎体的骨性终板，将钛网沿拉钩之间安装到切除椎体的正中、钛网低于椎体后缘3～5mm，取除拉钩和撑开器，安装连接杆，双侧同时适当行椎体间加压，使钛网牢固固定于上下椎体之间，最后锁定连接杆螺钉。用大量生理盐水冲洗伤口后，骨折椎和钛网的左右空隙内植入松质骨条，常规行关节突的融合和椎板间及横突间植骨融合。余同常规手术(胸椎手术见图1，腰椎手术见图2)。
a b c
图1 患者，男性，28岁。t4、5三柱骨折脱位伴脊髓损伤。采用后正中切口，经左侧椎弓根行椎体次全切除后置入钛网重建椎体并进行固定、植骨融合(a.胸椎术前ct片;b、c.胸椎术后正侧位x线片) a b c
图2 患者，男性，19岁。l3椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤。采用后正中切口，经左侧椎弓根行l3椎体次全切除并置入钛网重建椎体(a.腰椎术前ct片;b、c.腰椎术后正侧位x线片)
结 果
本组所有患者均顺利完成手术，手术时间2～4小时，平均2.7小时;出血量450～1900ml，平均约740ml。术后发生脑脊液漏3例(均为脊髓横断伤，经换药等处理伤口愈合)，无血管、神经损伤和感染等并发症发生。1例于术后27天意外死亡，9例术后回平原地区失随访，其余患者随访1～24个月，平均10.6个月。参加随访的患者影像学复查未见内固定松动、断裂的病例，无假关节形成及后凸畸形的发生，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失，x线片和ct显示术后半年以上患者植骨界面完全融合。参加末次随访患者神经功能分级情况：12例a级患者神经功能均未恢复;7例b级患者中3例无恢复，4例恢复至c级;7例c级患者中6例恢复至e级，1例恢复至d级;3例d级患者均恢复至e级。恢复至e级及原e级患者均能正常行走，参加一般体力劳动。
讨 论
1 高原胸腰椎爆裂骨折传统手术方式的局限性
高原严重胸腰椎爆裂骨折大多累及脊柱的前柱、中柱和后柱，由于中柱的损伤，往往伴有椎管内的压迫，造成严重的脊髓神经损伤[1]，完全性截瘫的发生率高，护理难度大，功能恢复差。同时，高原严重胸腰椎爆裂性骨折常合并多系统损伤，合并多处骨折，全身打击大、应激反应重、机体耐受性差。由于后路切开复位、减压植骨内固定术手术解剖简单、创伤小，在早期高原胸腰椎爆裂骨折的治疗中常被选用，它通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部恢复椎体高度，并通过后纵韧带的牵拉作用使突入椎管的骨块在一定程度上复位;但大多严重胸腰椎爆裂性骨折患者的后纵韧带遭到破坏，椎体不能完全复位，脊髓减压不可靠，甚至加重脊髓神经损伤[2]，而且后路的环形减压会造成脊柱后柱的破坏[3]。目前，单纯后路手术已有严格的手术指征，仅限于后纵韧带完整的病例。与后路手术比较，前路手术直视下减压，脊髓前方减压彻底，而脊髓损伤的危险性减小;减压后钛网支撑植骨，可恢复椎体高度和曲度[4]。但前路手术解剖复杂，手术创伤大，手术涉及胸腹腔重要脏器较多，术中副损伤多，术后并发症多[4];前路手术不能解决脊髓后方的压迫和脊柱后柱不稳的问题[5];l4、l5骨折时，前路手术固定困难[6]。对于这样的病例，以前我们在病人全身情况允许时一次进行前后路联合手术减压、复位和植骨内固定，在病人全身情况不允许时就先进行前路减压植骨内固定，ⅱ期进行后路减压植骨内固定。但前后联合入路手术的时间较长，手术创伤大，手术风险大[6]，高原严重胸腰椎爆裂骨折患者大多难以耐受一次手术;如实行ⅱ期手术，患者住院时间长、费用高，短期内进行两次大手术，患者和家属均难以接受。
2 本手术方式的特点
鉴于传统手术方式的局限性，我们经过多年探索完善本手术方式，采用经后路单侧椎体次全切除、脊髓环形减压、脊柱前中后柱重建治疗胸腰椎爆裂骨折。该手术方法具有创伤小、脊髓减压彻底和脊柱三柱稳定的优点：(1)创伤小，机体易耐受。本手术通过切除单侧椎板和椎弓根，即可切除椎体，实现脊髓360°减压和脊柱的三柱重建，从而达到前后联合入路的手术效果。手术操作都在骨性结构中进行，安全可靠;钛网植骨支撑效果好，又免除了取骨的麻烦和痛苦。(2)脊髓环形彻底减压。胸腰椎爆裂骨折常为三柱同时损伤，脊髓前后方均有压迫。单纯后路手术可实现脊髓后方减压，脊髓前方减压是通过间接复位完成的，复位不可靠，有时还加重脊髓的损伤。单纯前路手术能够实现脊髓前方的彻底减压，但不能完成脊髓后方的减压。只有本手术，既能完成脊髓后方的彻底减压，又能实现脊髓前方和侧方的完全减压，达到脊髓环形减压的效果。(3)术后脊柱三柱即刻稳定，可带固定支具早期活动，避免长期卧床的痛苦和并发症。 在单纯后路手术时，前中柱没有即刻稳定，应力全部集中后方内植物上，早期活动容易导致内植物的断裂、移位，所以后路手术后常要求患者卧床3个月。单纯前路手术植骨固定，脊柱后柱没有恢复稳定性，应力主要集中在前中柱上，如患者早期活动也容易发生钛网下沉、螺钉断裂和移位等情况，所以前路手术后也常要求患者卧床3个月。本手术在固定脊柱后柱的同时，还进行了前中柱的钛网支撑植骨，实现了脊柱前柱、中柱、后柱的即刻稳定，如患者早期活动，由脊柱的三柱均匀分担应力，基本达到正常的载荷状态[7]，所以不要求患者卧床3个月。(4)该手术不进入胸腔和腹膜后，从而避免了胸腹腔组织的损伤和并发症。即使有胸膜破裂术后放置闭式引流即可。该手术方式同时也解决了t1～t3的前路手术要劈开胸骨的麻烦和l5s1椎体前路内固定的困难。
3 本手术围手术期管理
高原胸腰椎爆裂骨折早期，患者全身应激反应重，机体耐受差，不能耐受大型手术;同时伤后早期手术椎体出血无法控制，出血量大。我们的经验是伤后5～7天为最佳手术时机，3周以上则陈旧性骨折手术时椎体出血也多。对于涉及三柱的高原胸腰椎爆裂骨折都可实行本手术方案，完全性截瘫可行多椎体切除重建，不完全性截瘫一般只做单椎体切除。术前常规使用抗生素、奥美拉唑、立止血等药物，术中进行控制性降压(收缩压控制在90mmhg)，使用双极电凝凝住椎前静脉丛，松质骨渗血时用骨蜡止血，必要时用止血海棉和脑棉压迫止血，约有50%患者不需要输血。在椎管减压前半小时静脉滴注甲泼尼龙(30mg/kg)保护脊髓;术中注意对上下神经根和脊髓的放松保护，以防损伤;在椎体切除之前，内固定的临时固定非常重要，它可以避免椎体切除时脊柱不稳造成的脊髓、神经损伤;同时要特别注意先减压再复位，以免加重脊髓神经损伤。常规放置负压引流，有硬膜破损的只接引流袋，不加负压，防止脑脊液漏;即使发生脑脊液漏，通过换药、抗感染、改变体位、减少脑脊液分泌和脑脊液引流等手段都能使伤口愈合。手术结束时再给一次抗生素、奥美拉唑、立止血等药物，术后常规应用抗生素和脱水剂治疗。双下肢肌力正常者可于术后1周带固定支具下地行走，进行相应的功能锻炼，支具固定3个月。高龄患者和骨质疏松患者应扶拐行走，防止钛网下沉和椎弓根螺钉移位。
【参考文献】
[1]解京明,张颖,王大兴,等.胸、腰椎复杂脊柱骨折的外科策略[j].创伤外科杂志,2006,8(1)：36-39.
[2]袁文.脊柱脊髓损伤诊治的历史、现状与展望[j].中华创伤杂志，2007,23(9)：641-642.
[3]刘少喻,李浩淼,梁春祥,等.后路单节段椎弓根钉复位固定治疗创伤性胸腰椎骨折[j].中华创伤杂志，2007,23(9)：646-649.
[4]欧云生,权正学,蒋电明,等.前路有限减压单节段植骨内固定治疗denis b型胸腰椎爆裂骨折[j].中华创伤杂志，2008,24(3)：208-211.
[5]徐兆万，隋国侠，王炳武,等.有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折[j].中国矫形外科杂志，2007,15(2)：91-93.
