作者：隆卫华 刘会欣 韩焕长 张峰

【摘要】目的:设计单侧v-y推移皮瓣及甲床扩大成型术治疗手指末端斜行缺损的手术方法。方法　对 25例手指末端斜行缺损的患者 ,于创面的远端做单侧v-y推移皮瓣形成指尖，覆盖手指末端斜形创面，联合甲床扩大成型术恢复指端的外形。结果　25例皮瓣完全存活，恢复指甲长度和指腹的饱满度，恢复了保护性感觉，精细触觉。结论单侧v-y推移皮瓣及甲床扩大成型术治疗手指末端斜行缺损修复手指末端斜行缺损，操作简单，安全有效的恢复指端的形态和功能。 
【关键词】   指;外科皮瓣;甲床

        随着工业经济的发展，手指末端的机器损伤日益增多，手指末端组织的不规则损失，其中以指端组织的斜行损失常见。严重影响手指的美观及功能。伤者多为青年工人，对手外伤的修复的要求更高。手指指端的组织的斜行缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，逆行岛状皮瓣，邻指皮瓣［1］，远位带蒂皮瓣［2］，游离皮瓣［3］等。www.11665.CoM这些方法均保留的手指的长度和功能，但对于合并有指甲缺损的患者却不能兼顾重建指甲，指腹的外形。理想的治疗方法以术后能尽可能的保留手指的长度，恢复指端外形，及具有良好的感觉为目的［4］。本文旨在探讨一种简单，安全，有效的方法，对于斜行缺损的手指，重建指端的外形和功能。
        1临床资料与手术方法
        1.1临床资料:本组23例 25指，男15例，女8例；年龄17～46岁，平均24.6岁。14例电锯伤，8例冲床伤，1例折弯机伤。拇指10例，食指8例，中指3例，环指4例。均合并有指甲缺损。皮肤缺损区0.6～1.2cm。合并甲床2.5-5mm缺损。指骨部分缺损或指骨外露。按ersahy［5］平面分型法，25例均为a-b平面。均为急诊手术。
        1.2手术方法:方法 指神经麻醉下，指根部用橡皮筋止血带阻断血供，清创后，咬除尖锐的骨断面并磨平。操作时尽量的保留手指的长度，但同时要将斜行的指甲缺损处适当修正圆滑。创面的远端做单侧v-y推移皮瓣，向创面的近端推移，覆盖创面的同时形成指尖，并刚刚修整好的甲床的游离相互吻合严密，以丝线小心缝合。同时行甲床夸大术，在甲根的两次沿甲沟向近端做3-4.5mm的切开，根据甲根的长度将甲根表面的皮肤，即甲皱襞切除3-4.5mm，暴露甲基质部。注意保护甲基质，并外敷油纱条保护。2周后拆线。
        2临床结果
        25例指伤口甲级愈合。术后3-5日即可在保护下行手指末节的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，皮瓣外形饱满，质软，色泽正常。手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿。25例甲床平均扩大3.6cm，甲床缺损在1/2以内的病例扩大后与对侧甲床大小几乎相等。96%的患者对外形和功能满意。
        3典型病例
        例1  患者，男，28岁，左手中环指末节指端缺损,急症在指根麻醉下行单侧v-y推移皮瓣加甲床扩大成型术。术后约一周行手指屈伸锻炼。
电锯伤，中环指指甲远1/3以远软组织斜行缺失，创面规则，尺侧部分较多，大小约1cm×2cm。皮瓣推移0.8cm。切取暴露甲基质3mm。皮瓣成活良好。术后3个月随访，指甲形态好，指腹外观饱满，瘢痕不明显，两点辨别觉 6mm，关节主被动活动度接近正常。

       4讨论
        4.1 有关皮瓣及手术的几个问题:v-y推移皮瓣，依靠皮下组织内的微血管供血，因此不能做皮下的游离，再做v型切开时，选择切断脂肪组织表面纤维束，这样对血管神经损伤小，术后指端感觉恢复好。v型切开的角度要大于30°，避免皮瓣尖端的坏死。
        甲床残端的游离缘和指骨游离缘相平，或者略低于甲床游离缘，避免勾甲畸形。甲皱襞内的甲根长度平均为4-6mm，我们在本组病历中暴露3-4.5mm，平均3.5mm。临床上甲床残留1/2以上者为较好的甲床扩大成型术的适应症。
        由于这种皮瓣的推移度小，不适宜做缺损较大的指端修复。严格掌握其适应症。适应症为皮肤缺损经清创和修正甲床后，皮瓣的推移在8mm之内的斜行缺损，指甲缺损小于1/2的病人均可满意覆盖。
        4.2本手术的优点及不足：
        4.2.1 切取简单，方便，安全  皮瓣的供区和受区均在统一手指，指根麻醉下即可完成。改良后的矩形皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。
        4.2.2指端的形态，感觉修复好，尽早恢复手指的功能  由于同为一处的皮肤组织，且神经组织未受到破坏，在保留的手指末节长度的同时兼顾了指甲的外观及功能，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后5-7日即可行手指的取伸锻炼。
        4.2.3病人的生理心理负面影响小  创伤小于带蒂旋转皮瓣，远处带蒂皮瓣，
游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。
        4.2.4良好的经济效益  一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。
参考文献
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