［摘要］  目的  分析支气管扩张病人病原菌的分布及耐药情况。 方法  对我院2004～2006年住院的88例支气管扩张病人进行痰一般致病菌培养及药物敏感分析 结果  88例患者病原菌检出阳性45例(51.1%)，共分离出细菌46株，铜绿假单胞菌32株(69.6%)，鲍曼不动杆菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯杆菌4株(8.7%)，斯氏假单胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。结论  支气管扩张患者病原菌铜绿假单胞菌排在首位，提示合理选用抗菌药物对减少耐药菌的产生有重要作用。

    ［关键词］  支气管扩张；细菌培养；药物敏感试验

    analysis of bacterial distribution and drug resistance of the patients with bronchiectasis

    gong yi，yin shaojun，yang hong，et al.department of respiratory,shanghai tenth people’s hospital affiliated to tongji university,shanghai 200072,china

    ［abstract］  objective  to analyse the bacterial distribution and drug resistance of the patients with bronchiectasis.methods  88 bronchiectasis patients which were hospitalized in 2004～2006 year carried on the analysis of sputum bacterial cultivation and drug sensitive experiment. results  the sputum bacterial cultivation positive 45 cases among the 88 bronchiectasis patients (51.1%),altogether separates bacterium 46 strains,pseudomonas aeruginosa 32 (69.6%),baumanii 8 (17.4%),klebsiella pneumoniae 4 (8.7%),pseudomonas stanieri 1 (2.2%),candida albicans 1 (2.2%).conclusion  the results suggest that pseudomonas aeruginosa arranged at the first place in the patients with bronchiectasis.it is important effects for reasonably use the antibiotics to reduce drug resistance.

    ［key words］  bronchiectasis；bacilliculture；drug sensitive experiment

    支气管扩张症是临床上的常见病、多发病，它属于支气管慢性异常扩张的疾病，常继发细菌感染。www.11665.coM近年来由于抗菌药物不合理使用导致病原菌种类的变迁和耐药性的增加为抗菌药物的选择造成了很多局限，鉴于此，我们针对2004年1月～2006年7月收治的支气管扩张病人痰培养结果进行病原菌和药敏情况分析，为合理选择抗菌药物提供临床依据，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院2004年1月～2006年7月的住院病人88例，其中女42例，年龄25～86岁，平均64岁；男46例，年龄30～91岁,平均69岁。88例病例均经过高分辨率ct(hrct)明确诊断。其中临床表现为咯血25例；反复痰量增加64例；有45例合并有慢性阻塞性肺疾病；23例曾患肺结核后出现咯血、反复脓痰等表现。

    1.2  方法

    1.2.1  标本采集  患者采用自然咳痰法，入院后第一天晨起清水漱口后嘱病人深咳出呼吸道分泌物，标本置于灭菌的玻璃容器中，立即送检。培养前进行革兰染色涂片检查，并在低倍镜下观察，每视野白细胞数>25个，上皮细胞<10个，保证培养的为合格痰标本。

    1.2.2  细菌培养  将处理后的痰标本接种于麦康凯琼脂(上海伊华医学科技有限公司)；血平板哥伦比亚琼脂(biomecieux公司)；选择性巧克力培养基(biomecieux公司)；念珠菌平板(法国科玛嘉公司)培养，置于35 ℃恒温培养箱培养24 h后，优势菌进行分离纯化鉴定。

    1.2.3  菌种鉴定和药物敏感试验  菌种鉴定采用microscan半自动细菌鉴定仪和药敏测定系统鉴定并判读结果。药物敏感试验采用mic法。产超广谱β-内酰胺酶(esbls)菌株的确证试验采用双纸片法，抗菌药纸片为头孢噻肟/克拉维酸(30/10 μg)和头孢他啶/克拉维酸(30/10 μg)。标准菌株：铜绿假单胞菌(atcc27853)、大肠埃希菌(atcc25922)、金黄色葡萄球菌(atcc29213)，购于上海临床检验中心，用于质控。严格按照美国临床试验室标准委员会(nccls)制定的标准进行操作和结果判定。

    1.3  数据处理标准菌株  临床分离的病原菌数据统计均采用患者首次分离株，使用世界卫生组织推荐的microscan专家系统统计软件，进行数据输入并统计处理。    

    2  结果

    2.1  细菌分析   本组88例患者病原菌检出阳性45例(51.1%)，共分离出细菌46株，铜绿假单胞菌32株(69.6%)，鲍曼不动杆菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯杆菌4株(8.7%)，斯氏假单胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。其中有1例合并白色念珠菌与铜绿假单胞菌感染。   

    2.2  药物敏感性结果  细菌对抗菌药物的药物敏感性,见表1。表1  细菌对抗菌药物的药物敏感性（略）注：s：敏感；r：耐药；ib：产诱导酶

    2.3  临床治疗效果与转归  治疗中88例患者均使用抗菌药物，其中主要选用头孢三代、四代、喹诺酮类药物，对于多种抗菌药物耐药的选用碳青霉烯类。在治疗过程中我们主要先按经验选用抗菌药物，再根据病原学、药敏及临床变化和血气分析等选取包括呼吸机辅助通气在内的综合治疗。88例患者有82例好转出院，6例死亡，临床缓解率93.2%。

    3  讨论

    支气管扩张是一种气道破坏性疾病，由于管壁结构及纤毛功能受损，病原菌很容易定植，其稳定期病原菌定植及炎症递质的释放是引起病情加重的主要原因。在我们研究的88例患者中病原菌检出阳性45例(51.1%)，共分离出细菌46株，铜绿假单胞菌32株(69.6%)，鲍曼不动杆菌8株(17.4%)，肺炎克雷伯杆菌4株(8.7%)，斯氏假单胞菌1株(2.2%)，白色念珠菌1株(2.2%)。其中有1例合并白色念珠菌与铜绿假单胞菌感染。在我们的调查中铜绿假单胞菌占所培养细菌的绝大多数(69.6%)，对其药敏分析结果显示大部分病例对四代头孢、亚胺培南、氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物敏感，但也有28%(9/32)对亚胺培南中介，这一比例略高于其他文献报道［1，2］。回顾分析这些病例发现，大多为反复入院病人，曾多次使用包括头孢他啶、亚胺培南、氟喹诺酮类、四代头孢且有使用呼吸机的相关病史，提示临床医生应重视抗菌药物的选择及平日对呼吸机的消毒与维护。在分离出的8株鲍曼不动杆菌和4株肺炎克雷伯杆菌中，只有亚胺培南对所有这些菌株显示出敏感性(包括对esbls有效)。

    近年来关于多重耐药铜绿假单胞菌的报道日趋增多，其耐药机制十分复杂，涉及产β-内酰胺酶、外膜通透性、青霉素结合蛋白等，其他尚有外膜屏障、主动泵出系统以及彼此间的相互协同耐药机制尚待进一步研究。有研究比较绿脓杆菌对亚胺培南、美洛培南的耐药性发现美洛培南对绿脓杆菌的抗菌活性较亚胺培南强，其主要原因：(1)美洛培南仅在oprm亢进及oprd缺失的双重变异下才产生耐药，产生机会为10-14；(2)亚胺培南在oprd缺失时就产生耐药，产生机会为10-7；(3)美洛培南对铜绿假单胞菌的pbp2及pbp3均有很强的亲和性。但值得一提的是美国maglio等［3］观察了5000例院内感染患者使用不同抗菌药物(亚胺培南、美罗培南、头孢他啶等)时的药效动力学特点。对于时间依赖性抗菌药物，希望其血药浓度大于最低抑菌浓度(mic)的时间为给药间隔时间的70%。研究显示,亚胺培南达到这一目标的比率为98%，美罗培南为87.6%。因此提示亚胺培南的药效动力学更好。意大利novelli等在重症监护病房(icu)患者中比较了亚胺培南和美罗培南的药代动力学特点。对于常见致病菌，亚胺培南的峰浓度及血药浓度-时间曲线下面积均明显高于美罗培南。表明亚胺培南的药代动力学特点好于美罗培南。因此在针对铜绿假单胞菌选用美罗培南还是亚胺培南是一个需要慎重考虑的问题。就碳青霉烯类抗菌药物而言，其对铜绿假单胞菌主要存在以下耐药机制：(1)膜孔蛋白：碳青霉烯类药物要进入铜绿假单胞菌内部，必须通过细胞壁上特殊的膜孔蛋白，如果该膜孔蛋白缺失，细菌则会对亚胺培南和美罗培南耐药；(2)外排泵系统：铜绿假单胞菌的细胞壁上存在外排泵系统，正常情况下主要排除体内的代谢产物，但进入体内的药物也有可能通过外排泵系统被排出。因此，铜绿假单胞菌存在多重耐药机制，应引起临床高度重视。   

    另外研究表明，稳定期支气管扩张病人支气管黏膜的中性粒细胞、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子及前列腺素表达增加，表明有炎症反应；支气管扩张加重期多由于稳定期定植菌没有彻底消除。需要指出的是，由于我们所研究的病人大部分年龄大于70岁,对于抗生素的选择方面虽然很多时候铜绿假单胞菌药敏提示氨基糖苷类药物敏感,但考虑到病人年龄及肝、肾功能等综合因素，在选取种类和使用时间上都相对谨慎。据文献报道barker等［4］使用妥布霉素300 mg雾化吸入治疗，每日2次，连用4周可减少铜绿假单胞菌菌落的密度，也许剂型或使用方法的改善为我们提供了更多的治疗方法，但目前这还有待更大样本的试验依据的支持。

    ［参考文献］

    1  pasteur mc，helliwell sm，houghton sj，et al.an investigation into causative factors in patients with bronchiectasis.am j respir crh care med，2000，162(4 pt 1)：1277-1284.

    2  angrill j，agusti c，de celis r，et al.bacterial colonisation in patients with bronehiectasis：microbiological pattern and risk factors.thorax，2002，57(1)：15-19.

    3  maglio d,kuti jl,nicolau dp.simulation of antibiotic pharmacodynamic exposure for the empiric treatment of nosocomial bloodstream infections:a report from the optama program.clin ther,2005,27(7):1032-1042.