【摘要】 目的 检测妊娠中、晚期糖尿病(gdm)患者凝血及纤溶系统部分指标的变化，探讨其血管内皮损伤情况及其在血栓前状态(pts)中的临床意义。方法 采用elisa法和ca1500型全自动血凝仪分别对正常妊娠妇女、妊娠中晚期糖尿病妇女各30例，以及正常妇女20例血浆标本进行血管性血友病因子抗原(vwf:ag)、纤维蛋白原(fbg)、d二聚体(dd)等指标的测定。结果 妊娠中、晚期糖尿病组fbg、vwf、dd明显高于正常组(p<0.05);中期妊娠糖尿病组fbg、vwf、dd(2.87±0.35 mg/l、183.8%±19.5%、0.55±0.31 mg/l)明显高于中期正常孕妇组(0.61±0.29 mg/l、252.7%±15.2%、3.37±0.753 mg/l，p<0.05)，差异均具有统计学意义;晚期妊娠糖尿病组fbg、vwf:ag、dd与晚期正常孕妇组比较差异无统计学意义(p>0.05)。结论 妊娠中晚期糖尿病患者存在明显血栓前状态。测定妊娠中晚期糖尿病患者有关凝血和纤溶功能指标，对妊娠期糖尿病的发展、血栓前状态的判断以及保证孕妇和胎儿的安全有重要的临床意义。
【关键词】 妊娠糖尿病; 血栓前状态
the investigation of prethrombotic state of normal late pregnancy women
gong bo, yu jing, li xuehuan, li haichuan
(central laboratory of maternalfetal hospital, changning district of shanghai,shanghai, 200051,china)
abstract： objective to examine the indicators of the coagulation and fibrinolytic system in patients with gestational diabetes mellitus (gdm). and to discuss the clinical significance of these indicators that in judging the lesioncondition of blood vessel endothelium and prethrombotic state(pts). methods: ddimmer(dd), von willebrand factor antigen(vwf:ag), fibrinogen(fbg) were measured by elisa in 30 gdm women, normal late pregnancy women, and 20 nonpregancy women. results in gdm group fbg, dd, vwf:ag ( 2.87±0.35 mg/l,183.8%±19.5%,0.55±0.31 mg/l) were significantly higher than the corresponding normal values (p<0.05). in gdm group and normal late pregnancy group the plasma levels of fbg, dd, vwt:ag(0.61±0.29 mg/l,252.7%±15.2%,3.37±0.753 mg/l，p<0.05), where obviously higher than those of nonpregnancy group . conclusion normal late gdm patients developed obvious pts. measuring these indicators of coagulation and the function of fibrinolytic system for normal late gdm patients is of great clinical importance for determining the development of gdm, pts as well as ensuring the health and safety of mother and the fetus.
key words： gestational diabetes mellitus; prethrombotic state
妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ，gdm)指发生在妇女妊娠期的一种糖尿病，不包括妊娠前患糖尿病者，在妊娠妇女中的发生率为2%～5%。wWW.11665.CoMgdm可并发巨大胎儿、死胎、羊水过多、流产、早产、妊高征等[1]。gdm患者因糖尿病导致血管内皮损伤，血液成分、血液动力学和凝血、抗凝系统发生改变的条件下，血液出现高凝固的倾向，而出现血栓前状态，故gdm对妊娠妇女及胎儿影响极大。本研究通过检测正常妊娠、gdm妇女凝血相关因子及血栓分子标志物水平，为gdm孕妇血栓前状态的诊断、防治提供实验依据。
1 资料与方法
1.1 对象与分组 选择2006年3月至2007年12月在上海市长宁区妇幼保健院检查的孕妇，其中：gdm共60例，按who及idf1999年诊断标准确诊[2]，即孕妇在服糖前(0 h，5.3 mmol/l)及服用100g葡萄糖后1 h(10.0 mmol/l)、2 h(8.6 mmol/l)、3 h(7.8 mmol/l)采血测血糖，4份标本中有至少2个超标(≥临界值)，可诊断为gdm，无其它合并症，孕前无心血管、泌尿及血液系统疾病史，并根据孕周分为：24～28周为中期组;36～38周为晚期组;并根据同样的孕周，分正常孕妇中期及晚期组共60例。对照组为非孕组20例，无肝、肾及出血血栓性疾病，半年内未服用避孕药。全部病例于采集标本前1周内未使用抗血小板药物及影响止血功能的药物。
1.2 标本采集 空腹取前臂肘静脉血1.8 ml用109 mmol/l枸橼酸钠0.2 ml抗凝(9:1),全血以3 000 r/min离心20 min，分离血浆，-70℃冰冻保存。测定时取出冰冻标本在37 ℃水箱中迅速复融后进行检测。
1.3 检测方法 方法：血浆标本中血管性血友病因子抗原(vwf:ag)、纤维蛋白原(fbg)采用双抗体夹心elisa法测定。d二聚体(dd)用血凝仪测定。仪器与试剂：dd检测用sysmex公司生产ca1500型血凝及配套试剂, elisa试剂由太阳公司提供，用biotek酶标仪比色检测。
1.4 统计学处理 应用spss 11.5进行t检验分析。以p<0.05为差异有统计学意义。数据以x±s表示。
2 结 果
2.1 孕中期gdm与正常对照组及正常孕妇组比较 gdm组dd、vwf:ag与fbg水平均明显高于正常对照组与正常孕妇组，差异具有统计学意义(p<0.05)。
2.2 孕晚期gdm与正常孕妇组中晚期检测结果比较 gdm 36～38周组dd水平高于正常孕妇36～38周组，差异具有统计学意义(p<0.05);gdm 36～38周组vwf:ag与fbg水平与正常孕妇36～38周组差异无统计学意义(p>0.05)。见表1、图1。表 1 各组血浆dd、vwf:ag、fbg水平比较gdm组与正常孕妇组比较 p<0.05.△gdm36～38周组与正常孕妇36～38周组比较 p>0.05。□gdm36～38周组与正常孕妇36～38周组比较 p<0.05
图1 各组检测结果比较图示 1.对照组dd mg/l ，vwf×102% ，fbg g/l，2.正常孕妇24～28周，3.正常孕妇36～38周，4.gdm 24～28周，5.gdm 36～38周。
3 讨 论
正常妊娠可以引起凝血状态改变，并由此会导致在妊娠期，特别是在妊娠中晚期发生血栓前状态。主要表现为凝血活性增强，而抗凝血和纤维蛋白溶解活性降低[3]。本实验结果表明，正常孕妇中晚期血栓标志物、纤溶标志物以及fbg水平均高于对照组中正常人群，提示正常孕妇可能已处于凝血、纤溶亢进状态。而糖尿病时由于胰岛β细胞的缺陷，胰岛素绝对或相对不足，会引起一系列糖、脂肪代谢异常。高血糖和游离脂肪酸直接或间接损伤血管内皮导致血凝和纤溶机体的一系列改变。在妊娠过程中发生糖尿病(gdm)这一变化更为明显，特别在腹内压增高、静脉曲张、血流黏滞等因素的影响下发生栓塞性疾病，这对怀孕期间的妇女及胎儿都是极大的威胁。
本实验研究结果中妊娠糖尿病组的vwf及dd含量均明显高于正常妊娠的妇女。vwf是血管内皮细胞合成、分泌的一种糖基化蛋白质，血浆vwf浓度被认为是血管内皮细胞受损标志[4]。gdm患者血浆存在高浓度的vwf提示患者存在内皮损伤[5]。vwf 是血小板糖蛋白ⅰb、ⅱb、ⅲa的受体，当血管内皮细胞受损时，内皮细胞中的vwf释放入血液中，并媒介血小板黏附进而聚集于受损的血管内皮细胞下，启动血栓形成的第一步[6]。本实验结果显示，妊娠中晚期糖尿病患者的vwf明显升高，表明患者有明显的内皮细胞受损，并处于血栓前状态。dd是交联纤维蛋白在纤维酶的裂解作用下产生的特异降解产物之一[7]。d 水平的变化直接反映体内纤溶酶活性,并可提示体内发生过血栓形成。本组实验结果显示，妊娠中晚期糖尿病患者的dd水平也明显高于正常中晚期孕期组，说明患者体内的纤溶酶系统活性增强，其原因与gdm患者存在血栓前状态有关。本研究结果还显示妊娠晚期gdm患者vwf水平回落明显,基本回到正常水平，而dd水平虽有回落但仍然明显高于正常孕妇妊娠晚期水平，这是否与机体的自身平衡调节有关，有待进一步探讨。
综上所述，通过检测gdm妊娠妇女凝血相关因子、血栓分子标志物及纤溶酶活性标志物水平的变化，可为gdm孕妇血栓前状态的诊断、治疗和预防提供实验依据。
【参考文献】
[1] 黄荷凤. 高危妊娠 [m]. 北京：人民军医出版社. 2003.
[2] queenan jt. management of highrisk pregnancy[m]. //: coustan dr, gestational diabetes. blackwell science. inc, 1999.
[3] letsky ea, co swiet m. maternal hemositasis: coagulation problems of pregnancy. in: loscalzo j, schemer ai. thrombosis and hemorrhage [m]. boston: blackwell scintific publications, 1994.
[4] ruggeri zm. structure of von willebrand factor and its funciton in platelet adhesion and thrombus formation [j]. best pract res clin haematol, 2001, 14(2): 257279.
[5] 周少雄, 方咏红, 郑迅凤，等. 妊娠糖尿病孕妇部分凝血指标的检测及其意义 [j]. 齐鲁医学检验，2004, 15(4): 710.
[6] 廖有乔，张敏，赵猛，等. 糖尿病足患者血管性假血友病因子(vwf)检测的意义[j]. 郧阳医学院学报，2005,24(5): 295296.
[7] greensberg cs, devinc dc, mc grac km, et al. measurement of plasma fibrin
