【摘要】  目的 观察胎儿生长受限(fgr) 孕妇的抗凝及纤溶系统部分指标的变化,探讨其对fgr血栓前状态的诊断意义。方法 采用酶联免疫吸附试验(elisa) 法和全自动血栓止血分析仪,检测正常非孕妇女、正常晚孕妇女和fgr患者各30 例的抗凝血酶(at) 、蛋白c (pc) 、蛋白s (ps) 、纤维蛋白原(fbg) 、纤溶酶原(plg) 、组织纤溶酶原激活物(tpa) 及其抑制物( pai1)等指标。结果 fgr组与正常晚孕组at及pc、ps均比正常非孕组低, 呈下降趋势，pc、ps的表现有统计学意义( p< 0.01)，但at的降低未见统计学意义( p>0.05);而fgr组中pc含量比正常晚孕组显著降低，有统计学意义( p< 0.01)，同时比较这两组的ps含量无明显区别( p>0.05)。与正常非孕组比较,正常晚孕组和fgr组fbg、plg、tpa、pai1等指标均显著增高( p< 0.01) 。而与正常晚孕组比较,fgr组fbg、plg、pai1 均升高，有统计学意义( p< 0.01) ,tpa 则无显著性改变( p>0.05) 。结论 正常妊娠妇女存在高凝状态,而大部分fgr患者存在明显血栓前状态。产前测定有关凝血和纤溶功能指标,对fgr的防治具有重要价值。

【关键词】  胎儿生长受限; 血栓前状态; 凝血;纤溶

detection of prethrombosis state in patients with pregnancy with

　　fetal growth restriction.

　　wu aihua, zhang lanzhen, tian gen, liao zhiqiong, gao meiyang(obstestic department, the second affiliated hospital of guangzhou medical college. guangzhou, guangdong, 510260，china)

　　abstract： objective to study the changes and the diagnostic value of some functional varibles of antithrombosis and thrombolysis system in patients with fetal growth restriction. methods using elisa methods and thrombosis autoanalyzer , some variables were detected in 30 normal nonpregnant women ,30 normal latepregnant women ,and 30 fgr patients ,which including antithrombin activity(at) , protein c(pc), protein s(ps), fibrinogen(fbg), plasminogen activity(plg) ,activity of tissuetype plasminogen activator (tpa) and plasminogen activator inhibitor (pai1) . results the levels of pc and ps dropped ( p< 0.01),while activities fbg,plg,tpa and pai1 were obviously higher in fgr women ( p< 0.01) ,compared with the nonpregnant and latepregnant women, the activities of at had no significant changes

　　( p>0.05). further more ,these changes became more apparent with the variables of thrombolysis system in fgr women and latepregnant women ,some variables ,including fbg,plg and pai1 in the fgr women , were greatly higher than those of the latepregnant women( p< 0.01) . while ,the activities of tpa and ps had no significant changes between the two groups ( p>0.05). conclusions the normal pregnant women are in the hypercoagulation state ,while the fgr women appear in the prethrombotic state. regular antenatal examination of coagulation function and thrombolysis potentially play an important role in the prevention and treatment of fgr.

　　key words： fetal growth restriction; prethrombotic state; coagulation; thrombolysis

　　妊娠机体处于高凝状态，如孕妇本身有遗传性血栓前状态，妊娠期间机体又向高凝状态转变，极易引发病理妊娠[1]。wwW.11665.cOm妊娠过程的顺利进行与结束有赖于适当的胎盘血管灌注。血液的高凝状态，胎盘血管系统的异常, 如血栓形成或梗死发生均可导致胎盘功能不全, 可造成各种妊娠病理, 如：反复流产、早产、死胎和死产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等，严重者可导致孕产妇和围产儿的死亡[2]。本文通过观察30例胎儿生长受限(fgr)患者，30例正常晚孕妇女，30例非孕妇女血栓前状态的相关指标,包括抗凝血酶(at) 、蛋白c (pc) 、蛋白s (ps)、纤维蛋白原(fbg)含量、纤溶酶原(plg) 含量、组织纤溶酶原激活物(tpa) 及其抑制物(pai1)的检测,研究fgr孕者抗凝血功能变化及血液纤溶活性变化的临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象与分组

　　1.1.1 fgr组 选择2007年1月至2008年12月在我院产科住院的fgr孕妇30 例。按高等医学院校教材《妇产科学》第6版的诊断标准。年龄22～35 岁,平均28 岁。孕周32～41 周,平均36 周,无其他合并症,孕前无心血管、泌尿及血液系统疾病史者。

　　1.1.2 正常晚孕组 选择同期产检的正常晚期妊娠妇女30 例,年龄22～35 岁,平均26 岁,孕周32～42 周,平均37 周。

　　1.1.3 正常非孕组 正常非妊娠妇女30 例,均来自同期体检科体检的正常妇女,年龄22～35 岁,平均26 岁,无肝、肾疾病及血栓性疾病,半年内未服用避孕药。

　　全部病例于采集标本前1 周,均未服用影响凝血、血小板功能及凝血功能的药物。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血液标本采集和处理 受试者正中静脉采血4 ml,置于盛有枸橼酸钠的塑料试管中(血与枸橼酸钠容积比为9∶1) ,室温条件下2 500 r/min离心15 min,取上清血浆置-20 ℃冰箱保存待测。

　　1.2.2 项目检测 测定tpa 采用美国太平洋公司elisa 试剂盒,操作均按说明书进行。pc、ps在biochem公司的全自动血栓止血分析仪上测试,配套试剂。fbg采用凝固法,而at、plg和pai1采用发色底物法。

　　1.3 统计学处理 用spss 11.5 软件包。所有测定数据均采用x±s表示,采用单因素方差分析,有差异的组合,采用snk 法进行两两比较。p< 0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 各组抗凝功能指标测定结果 fgr组与正常晚孕组at及pc、ps均比正常非孕组低, 呈下降趋势。pc、ps的表现有统计学意义( p< 0.01)，但at的降低未见统计学意义( p>0.05);而fgr组中pc含量比正常晚孕组显著降低，有统计学意义( p< 0.01)，同时比较这两组的ps含量无明显区别( p>0.05)。见表1。

　　2.2 各组纤溶系统指标检测结果 与正常非孕组比较,正常晚孕组和fgr组fbg、plg、tpa、pai1等指标均显著增高( p< 0.01) 。而与正常晚孕组比较,fgr组fbg、plg、pai1 均升高( p< 0.01)，有统计学意义 ,tpa 则无显著性改变 ( p>0.05) 。见表1。表1 各组抗凝功能及纤溶系统指标的变化注：*与正常非孕组比较, p< 0.01 ; #与正常晚孕组比较, p<0.01

　　3 讨 论

　　遗传性血栓前状态是一组血凝基因异常导致的血液呈现高凝状态, 易于形成静脉血栓栓塞, 如孕妇本身有遗传性血栓前状态，妊娠期间机体又向高凝状态转变， 极易引起胎盘灌注不足从而发生不良妊娠[3,4]。近来有关fgr的动物模型显示,在抗磷脂抗体和血小板来源的磷脂促凝物介导的fgr胎儿的胎盘上,有与凝血功能异常相关的组织病理学改变,如子宫胎盘血管栓塞和绒毛周围血液凝固。提示胎盘血液凝血状态增强可能导致fgr,血液高凝状态是fgr发展的一个重要危险因子[5]。

　　3.1 抗凝功能检测及其临床意义 在生理情况下,已活化的凝血因子可以被其抑制物所灭活,其中最重要的抑制物是at,它可以抑制已活化的ⅶ、ⅸ、ⅹ、ⅻ等凝血因子和凝血酶, 占体内抗凝活性的70 %左右[6] 。研究表明,正常晚孕组比非孕组at活性低,而fgr组降低更明显。虽然没有统计学意义，但是依然能看出孕妇体内凝血因子活性增强,导致大量凝血酶生成,消耗大量了at。另外,血管内皮的广泛损伤可能也使at生成障碍,进一步降低at活性。

　　pc是由肝脏合成的一种维生素k依赖性糖蛋白,为抗凝系统的关键成分。在血浆中以酶原形式存在,有钙离子存在时活化为apc ,并在ps辅助下灭活fva 和fⅷa 发挥抗凝作用。ps以等结合型(60 %) 和游离型(40 %)两种形式存在 。主要由肝细胞、内皮细胞、巨核细胞、人睾丸间质细胞及脑细胞合成。ps 作为激活蛋白c 的1 个非酶性的辅因子结合在磷脂表面,加速apc 灭活fva、ⅷa。还可通过与fⅹa、ⅴa 及与磷脂表面的相互作用,不依赖于apc 而直接发挥其抗凝作用,另外与c4bbp 结合,参与补体系统激活的调控。而fgr者pc 活性明显低于正常晚期孕妇和非妊娠妇女。其机制可能与fgr患者体内凝血酶大量生成,内皮细胞大量释放血栓调节蛋白(tm) ,导致pc 被大量激活,迅速从血循环中被清除有关。遗传性ps 缺陷是一种常染色体显性遗传病，在有先天性血栓形成倾向的人群中可达10%, 且有反复发生静脉血栓栓塞的危险性。yamada等[7]首次发现pc 及ps 缺乏是反复流产发生的原因。本研究中fgr组与正常晚孕组ps均比正常非孕组低，但在fgr中的降低不明显。还不能明确ps在fgr发病中的意义。

　　从fgr患者at 和pc,ps检测结果来看,fgr患者血液抗凝功能明显减退,加重其血栓形成倾向。

　　3.2 纤溶系统功能的检测及其临床意义 纤溶活性在妊娠时发生改变, 但分娩后很快恢复正常, 主要是由来源于胎盘的纤溶酶原激活抑制物 (pai)增加引起，来源于内皮的pai1在妊娠时增加了大约3 倍。pai1 对胎盘床的纤维蛋白局部沉积起到很重要的作用。glueck 等[8]研究发现, pai1 基因启动区4g/5g 多态性与早产、流产、死胎、妊高征、胎儿生长受限等妊娠并发症有关。sheppard[9]认为pai1表达产物的增加致使凝血和纤溶系统失调, 并使妊娠早期内膜血管纤维蛋白沉积增加, 子宫胎盘血流减少, 引起流产。tpa与pai1的主要合成部位是血管内皮细胞，tpa和pai1形成1:1复合物。血浆中的纤溶活性调节主要取决于内皮细胞分泌tpa/ pai1相对比例。当血管内皮受损或伴发血栓前状态的疾病和血栓栓塞性疾病时，pai1水平升高，tpa/ pai1 比例失调。tpa 和pai1 共同调节着纤溶酶原转变为纤溶酶,是调节纤溶系统功能的关键物质。

　　整个妊娠期血浆tpa水平与fbg水平密切相关。fbg 含量与凝血酶活性有关,是血栓形成的重要因素之一。血浆中fbg 含量升高,机体便存在易栓倾向。

　　本组资料显示,正常晚孕组fbg含量增高,纤维蛋白形成增加;plg含量增高,可能与纤维蛋白原增多、抗凝功能降低等因素有关。tpa、pai1 水平均增高,但pai1 增高更为明显。提示机体纤溶活性增高,处于凝血与纤溶的高水平动态平衡中。

　　本组资料还显示,与正常晚孕组比较,fgr患者fbg、plg进一步增高,提示其机体高凝状态更加明显。而tpa无明显变化,pai1 进一步增高,导致tpa 与pai1 动态平衡被打破,纤溶活性相对降低,进一步加重机体血液高凝状态,易造成局限性或无症状dic ,以靶器官—子宫、胎盘微循环障碍最为显著。子宫胎盘血流量减少，胎儿的血供不足，fgr发生。

　　通过以上指标的检测,表明大部分fgr患者存在明显的血栓前状态。血栓形成是多种因素综合作用的结果,在临床工作中需对反映血栓前状态的多种指标进行综合分析, 早期诊断高危人群,为进一步预防与治疗fgr提供监测手段。对降低妊娠并发血栓形成,降低围产期母儿并发症,降低新生儿病率及死亡率具有重要的意义。

【参考文献】
  　　[1] christiansen sc,cannegieter sc,koster t, et al.thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events[j]. 2005, 293(19):23522361.

　　[2] johnson cm, mureebe l, silverd. hypercoagulable states: a review[j]. vasc endovasc surg, 2005, 39 (2) : 123133.

　　[3] kutteh wh,triplett da. thrombophilias and recurrent pregnancy loss[j].semin reprod med， 2006, 24(1):5466.

　　[4] rosendorff a,dorfman dm. activated protein c resistance and factor v leiden: a review[j].arch pathol lab med,2007 , 131(6):866871.

　　[5] sugimura m , ohashi r , kobayashi t , et al. intraplacental coagulation in intrauterine growth restriction : cause or result[j]. semin thromb hemost , 2001, 27 :107113.

　　[6] chakrabarti r,kobayashi t.advances in antithrombotic agents[j].cardiovasc hematol agents med chem,2007 , 5(3):175185.

　　[7] yamada h, kato eh, kobashi g, et al. recurrent pregnancyloss:etiology of thrombophilia[j].semin throb hemost,2001,27(2):121129.

　　[8] glueck cj,phillips h,cameron d, et al. the 4g/4g polymorphism of the hypofibrinolytic plasminogen activator inhibitor type 1 gene: an independent risk factor for serious pregnancy complications[j]. metabolism,2000, 49(7):845852.