【关键词】 肺动脉栓塞 跨卵圆孔血栓
1 临床资料
例1，患者男性，55岁，因左侧股骨颈骨折入院。入院后3 d准备手术，推入手术室时，突然发作胸闷、气促，5 min后意识丧失、大小便失禁。查体：hr 180次/min，bp 40/0 mmhg。听诊第二心音主动脉瓣区(a2)较肺动脉瓣区(p2)响亮，剑突下搏动明显。ecg示：窦性心动过速，siqⅲtⅲ。心脏超声心动图显示：右心房、右心室增大，卵圆孔开放，少量右向左分流。右心房及左心房内有索状回声提示双房及主肺动脉内血栓随心动周期活动（图1），主肺动脉内有蛇状回声，肺动脉收缩压62 mmhg，中心静脉压40 cmh2o。立即行气管插管行机械通气及溶栓和抗凝治疗［1］，溶栓后4 h，复查经食道超声心动图：右心房、右心室变小，房间隔正常，右心房及左心房内充填物消失（图2），肺动脉收缩压30 mmhg。病情稳定后脱离呼吸机，行电子束计算机断层肺动脉造影显示：双肺多发性肺栓塞。下肢血管超声提示左下肢深静脉血栓形成。诊断：急性大面积肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成，矛盾性左心房血栓。
图1 床旁经胸超声心动图示右心明显增大，双房内可见血栓（箭头所指） 图2 溶栓后4 h食道超声心动图示左右心比例适当，未见心腔内血栓例2，患者男性，44岁。www.11665.coM因言语不清伴右侧肢体偏瘫17 d入住我院康复科病房。入院后第19天肢体功能锻炼时突发呼吸急促，伴大汗，hr增快，数小时后仍有呼吸困难，呼吸频率26次/min，hr 125次/min，bp 110～140/70～90 mmhg。血气分析：ph 7.474，paco2 24.3 mmhg，pao2 46.2 mmhg，sao2 83.7%；血d二聚体升高；肺动脉增强ct：两侧肺动脉主干及其大分支内可见多发充盈缺损，早期房间隔左房侧可见少量造影剂显现，左、右房内未见充盈缺损（图3）。临床诊断：急性肺动脉栓塞。立即转入心脏监护室继续治疗。转入时bp 100/60 mmhg，hr 90次/min，呼吸33次/min。给予静脉肝素治疗，后改为低分子肝素皮下注射，地尔硫艹卓维持静脉滴注。床旁经胸超声心动图检查发现：右房右室增大，左房及右房内可见条索状回声，随血流漂动，活动度较大。左室舒张期呈“d”字征，收缩功能正常。主肺动脉内径正常，主肺动脉远端可见条索状回声附着于右侧壁（图4）。肺动脉压中度升高。经食道超声心动图检查：左房及右房内条索状回声，呈串珠样，外包膜清晰光滑，位于卵圆孔两侧，随血流漂动，左房内回声随心动周期运动可自左房中部至二尖瓣口（图5）。床旁下肢静脉多普勒检查示：右腘静脉中下段至胫后静脉上段血栓形成。综上症状及检查，诊断多发肺动脉栓塞，双房血栓，卵圆孔未闭，右下肢深静脉血栓形成；脑血栓形成（左大脑中动脉）。次日在体外循环支持下行肺动脉血栓清除术和心内血栓清除术。术中发现：右心房、右心室明显扩大，心房内血栓骑跨在未闭的卵圆孔上，右房端达下腔静脉口，左房端达左心室内，未见左心室内血栓。肺动脉血栓骑跨于左右肺动脉分叉处，直径约1.5 cm，长约15 cm，两端已达段以下肺动脉（图6）。术中顺利，术后中心静脉压10 cmh2o。术后给予肝素及华法林治疗。术后第6天双下肢静脉多普勒检查发现：右侧股浅，腘静脉，胫前胫后静脉血栓形成（急性亚急性期）。急诊行下腔静脉滤器植入术。术后血气分析示： ph 7.48，paco2 31 mmhg，pao2 75 mmhg。术后两周床旁经胸超声心动图示心内结构大致正常，少量心包积液（图7）。患者恢复良好，意识清楚，无明显喘憋，继续给予降压，抗凝等治疗，康复锻炼。图3 肺动脉螺旋ct 两侧肺动脉主干及其大分支内可见多发充盈缺损，房间隔左侧可见少量造影剂过隔，左、右心房内未见充盈缺损 图4 床旁经胸超声心动图检查 主肺动脉内径正常，主肺动脉远端可见条索状回声附着于右侧壁 图5 经食道超声心动图检查 左房及右房内可见条索状回声，随血流飘动，活动度较大图6 肺动脉血栓骑跨于左右肺动脉分叉处心内结构大致正常，少量心包积液
2 讨论
所谓矛盾性栓塞的概念即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通，由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞。矛盾性栓塞的肯定诊断是发现嵌顿于动静脉交通处的栓子，其余皆为临床诊断［2］。本研究中两例患者均为中青年患者，大块肺栓塞症状明显，发作迅猛，伴有血流动力学改变，均经床旁超声心动图检查发现了双房内均有漂动的条索状回声，有新的血栓脱落并穿过开放的卵圆孔滞留在双侧心房内，之后一例经溶栓后血栓消失，另一例为手术证实。
一例患者有股骨颈骨折病史，另一例患者则在右侧偏瘫之后出现肺栓塞，后均经下肢静脉多普勒检查发现下肢静脉血栓，考虑静脉血栓的形成多与下肢制动有关。
若无溶栓禁忌证，急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞主要的治疗措施应尽早进行溶栓和抗凝治疗，但对于致死性肺动脉栓塞患者应尽早行机械通气治疗，保证供氧及防治呼吸骤停。行肺动脉血栓清除术的手术死亡率差异很大，据报道在8%～75%之间［3］，其结果与术前患者的血流动力学情况，有无心肺复苏史及是否需要生命支持等情况有关。对于即将发生的矛盾性栓塞一旦诊断，有溶栓禁忌证，血流动力学不稳定，左心房和骑跨在卵圆孔的血栓患者，可紧急手术清除心室内血栓，封闭右向左分流;对于那些内科治疗无效而病情严重的患者，在有条件时仍应考虑行手术治疗［4］。在有外科手术适应证的患者中，在血流动力学情况变得不稳定之前及早进行肺动脉血栓摘除术可能改善预后，减少手术相关并发症［5］。对于因卵圆孔未闭导致矛盾性栓塞者，可采用介入封堵卵圆孔方法预防矛盾性栓塞的复发 ［6］。
【参考文献】
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