【关键词】 冠状动脉瘤
1 病例资料
患者男性，22岁，因心前区疼痛4 h于2008年4月3日入院。患者于4 h前睡醒后静息状态下出现胸骨中下段闷痛，范围手掌大小，程度较剧烈，伴出汗、恶心、呕吐1次，为黄色液体，持续不缓解急诊入院。既往4 d前有感冒病史，予对症治疗后缓解。吸烟史2年，每日5～6支，其母、姑、伯父有原发性高血压病史。入院查体：bp 100/70 mmhg，咽部充血，心肺查体未见异常。ecg检查：ⅱ、ⅲ、avf、v7～v9导联st段弓背向上抬高0.2 mv，t波直立，ⅰ、avl导联st段水平压低0.1～0.3 mv，v1导联高r波（图1）。床旁超声心动图：左心室下壁基底段中段室壁厚度及回声正常，运动幅度及收缩期增厚率减低，肌钙蛋白t 0.56 μg/l，心肌肌酸激酶同工酶66 u/l，肌酸激酶828 u/l，诊断急性下壁后壁心肌梗死，急诊冠状动脉造影：左主干、回旋支正常，前降支中段狭窄30%～40%,长约1 cm，狭窄基础上合并冠状动脉心肌桥，右冠状动脉近端瘤样扩张，大小7 mm×7 mm，后侧支完全闭塞，可见血栓影，timi0级血流（图2），未行支架术，后转入ccu病房继续抗凝、抗血小板保守治疗。2 h后症状减轻，4 h后症状完全缓解。肌酸激酶同工酶12 h达峰，术后第2天查血脂正常，类风湿因子、c反应蛋白、抗链“o”均阴性，抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗双链dna抗体、心磷脂抗体均阴性，术后第5天查颈部血管超声多普勒、肝胆胰脾肾主动脉超声多普勒均未见异常。wWw.11665.coM
根据患者病史、体格检查、辅助检查、冠状动脉造影结果，符合美国心脏协会冠状动脉瘤诊断标准，诊断如下：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉瘤，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能killip ⅰ级。经全科讨论，决定继续行保守治疗，治疗7 d后，无不适主诉，好转出院。
2 讨论
急性心肌梗死是严重危害人类的常见病和多发病。近年来随着生活水平提高和生活方式的转变，发病年龄逐渐降低，青年人心肌梗死90%见于男性，gotsman等［1］报道了在3758例心肌梗死患者中,30岁以下患者共15例(0.14%)，且全部为男性。30岁以下青年急性心肌梗死的病因,临床上多考虑非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，特别是在无明显冠心病危险因素者，包括冠状动脉先天性畸形［1］。冠状动脉瘤是冠状动脉局限性或弥散性的囊状或纺锤状扩大，病变段冠状动脉管腔内径达到横箭头所指为右冠状动脉瘤样扩张，大小7 mm×7 mm；竖箭头所指为后侧支完全闭塞血管的1.5～2.0倍定义为冠状动脉扩张，>2.0倍则定义为冠状动脉瘤，检出率0.3%～4.9%［2］。baman等［3］报道5年预测病死率近30%。目前对于该病的治疗意见尚不统一，有人主张保守治疗，有人主张侵入性治疗（外科手术、支架），现有文献报道中，多中心、大样本长期随访资料很少。外科手术主要针对冠状动脉的狭窄性病变进行治疗。左主干严重狭窄、两支血管梗阻或三支病变均构成手术指征。有文献报道，最大直径≥8 mm的巨大冠状动脉瘤在发病后的5年内无好转趋势，并且易发生心肌梗死；目前对无狭窄性病变的冠状动脉瘤是否施行预防性冠状动脉旁路移植术是一个有争议的问题。有研究者主张，冠状动脉旁路移植术仍应以治疗冠状动脉狭窄性病变为主，而对无狭窄性病变的冠状动脉瘤患者应给予相应的抗凝治疗及严密的定期随访。本例患者未行冠状动脉旁路移植术的原因考虑如下：（1）远期畅通率：许多对比研究提示，动脉移植血管的远期通畅率明显优于大隐静脉，大隐静脉的5年和10年通畅率仅为63%和36%，而动脉移植血管的5年和10年通畅率则为82%和78%［4］；（2）动脉选择问题：右乳内动脉搭桥技术尚不成熟。未行介入治疗的原因考虑如下：（1）本次心肌梗死堵塞血管较小，危险性相对较小；（2）考虑导丝通过瘤样扩张处可能引起血栓脱落造成再次栓塞；（3）覆膜支架再狭窄率高，并有血栓形成及长期随访转归无法判断；（4）未用血管内超声多普勒，评价血管动脉瘤提供的信息不全面，且对治疗无法提供更详细的信息。综上所述，决定保守治疗，因考虑到有栓塞史，故决定应用华法林及阿司匹林联合治疗，关于内科保守治疗远期疗效分析目前报道较少，尚有待于大规模的流行病学调查及大宗病例长期随访。
【参考文献】
［1］gotsman i,lotan c,mosseri m. clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients. isr med assoc j, 2003,5：633636.
［2］swaye ps, fisher ld, litwin p, et al. aneurysmal coronary artery disease.circulation,1983, 67:134138.
［3］baman ts, cole jh, sperling ls. risk factors and outcomes in patients with coronary artery aneurysms. am heart j,2004,93: 15491551.
［4］yoshikawa y,yagihara t,kameda y,et al. result of surgical treatments in patients with coronary arterial obstructive disease after kawasaki disease. eur j cardiothorac surg, 2000, 17: 515519.
