胸腔置中心静脉导管引流治疗老年胸腔积液
【关键词】 中心静脉导管；老年人；胸腔积液引流
胸腔积液是晚期恶性肿瘤、结核性胸膜炎患者常见的并发症。大量的胸腔积液严重影响患者的生理功能和生活质量，并加速病情恶化。充分引流胸腔积液和引流后所注入的药物是决定疗效的2个重要因素〔1〕。传统的治疗方法为胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流〔2〕，创伤大，容易引起各种严重的并发症，是一种潜在危险操作，尤其对老年病人危险性更大。为减少创伤，降低风险，近年趋于开展小口径导管微创引流治疗胸腔积液〔3〕。鉴于老年人基础病多，心肺功能较差，我们采用单腔中心静脉导管经皮穿刺置入胸腔闭式持续引流法，共治疗65例老年胸腔积液患者，取得较好的疗效，与传统胸腔闭式引流比较，更安全、简单，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取2003年1月至2007年8月我院住院患者110例，均经x线、胸腔b超检查确诊为胸腔大量积液。按是否愿意接受中心静脉导管引流分为治疗组65例和对照组45例。对照组行传统的胸腔闭式引流。2组患者年龄、病因、积液部位比较差异无显著性（p＞0.05），具可比性，见表1。表1 2组入院时一般情况比较（略）
1.2 治疗方法
1.2.1 物品准备
对照组：胸腔闭式引流手术包（包括手术刀、止血钳、持物钳、10 ml注射器、7号针头各一，纱布等），胸腔引流瓶1个，引流管1条，手套2付。WWw.11665.com治疗组：单胸中心静脉导管1套，深圳市益心达医学新技术有限公司生产［内有单腔中心静脉导管（16 g×20 cm）、导管（0.32×60 cm）、穿刺针（y型防逆瓣）、导丝助推器、注射帽各一，孔巾，7号针头1枚，纱布，3 m透明敷贴，三通管，一次性橡皮连接管（长度约5～7 cm），一次性无菌引流袋，无菌手套2付。两组均配有2％的碘酒，75％的酒精，棉签，2％利多卡因5 ml 1支，以及肾上腺素，阿托品等常用的抢救药品和物品。
1.2.2 操作方法
对照组：按照常规请外科会诊后行手术切开引流，予取坐位或半卧位，选定切开引流点，消毒，铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，手术刀切开，置入引流管，接水封瓶引流，缝合固定。治疗组：首先向患者及家属讲清治疗的目的与方法，以取得其理解及合作。经x线摄出或b超确定穿刺点（一般取肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间）。根据病情协助患者取坐位，半卧位或平卧位，胸部垫一软枕。术前戴无菌手套、孔巾，常规消毒局麻下，用穿刺针在定点行胸腔穿刺，成功后将导引钢丝经针蕊内进入胸膜腔，后拔出穿刺针头，中心静脉动导管套入导丝，在导丝下置入胸膜8～15 cm，退出导丝，检查引流通畅后，外留小导管，用3 m透明敷贴固定，导管尾端接三通管，一次性橡皮连接管及一次性闭式引流袋，即可见胸腔积液经引流管流入引流袋。
1.3 疗效评价标准〔4〕
根据who治疗胸腔积液标准：①完全缓解（cr）：治疗后胸腔积液消失，症状缓解，经胸部x线和（或）超声检查证实并能维持疗效在30 d以上。②部分缓解（pr）：治疗后积液减少，症状好转，经胸部x线和（或）超声检查证实30 d内不需要再抽液。③无效（nc）：胸液无减少或减少后复增，30 d内需再抽液。以cr+pr计算总有效率。
1.4 统计学处理
使用spss10.0统计软件，计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验，计数数据以率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 疗效比较
治疗组65例患者胸腔置管术均1次成功，无明显不适，留管时间为6～30 d，平均24.8 d；引流量14 800～6 800 ml，平均(5 680±240) ml。cr 42例(65.6%),pr 23例(34.4%)，总有效率100%，65例患者均达到消除胸腔积液，消退压迫症状的目的。对照组45例置管时间5～26 d，平均22.5 d，引流量15 200～7 200 ml，平均(5 800±2 600) ml，cr 32例(70.5%),pr 13例(29.5%),总有效率100%。2组比较差异无显著性（p＞0.05）。
2.2 不良反应比较
治疗组：发热8例，其中＜38.5℃ 5例，≥38.5℃ 3例；5例引流管堵塞后胸痛，经反复用生理盐水冲洗后用导丝再通，3例再通成功，2例无法疏通而拔管，再次置管未发生堵塞，置管期间无1例发生胸膜反应，无1例发生胸膜组织、肺损伤，无引流管脱出、胸腔感染、皮下气肿、出血、气胸等并发症。对照组：发热16例，9例＜38.5℃，7例≥38.5℃。出现胸痛22例，出血10例，皮下气肿5例，胸腔感染8例，气胸2例，2组比较差异显著（p＜0.05）。
3 讨 论
胸腔积液是恶性肿瘤、结核性胸膜炎常见的并发症，胸水一般为中到大量，且生长迅速，易复发。大量胸腔积液时，由于压迫胸腔、对心肺功能有很大的影响。单纯胸腔穿刺方法不易将胸水抽干，需要反复穿刺，因穿刺针头锐利，抽液时针头易移位，增加了胸膜损伤、出血、气胸、胸腔感染的危险。传统的胸壁小切口置管引流损伤大，胸痛明显，胸腔易感染，需外科医生来操作，且插管后活动受限，生活不方便，引流管易脱落，致出血、气胸、皮下气肿等，患者不易接受。采用中心静脉导管引流胸腔积液可克服以上缺点，且简单、安全。本研究发现，治疗组65例患者置管治疗，总有效率为100%，与对照组比较无显著差异，而在治疗期间，无导管滑脱，未发生胸腔感染，胸痛少，无出血、气胸等并发症；无因放液过快而出现心悸、咳嗽、气促等复张性肺水肿症状，与对照组比较有显著差异。在置管引流期间患者日常生活基本不受影响，同时护理十分方便，减少护理工作量。
应用中心静脉导管置管引流胸腔积液有以下的优点：①安全、有效、操作简单快捷，取材方便，单腔中心静脉导管只穿一次，不需反复穿刺，可长期引流。②导管较细不需切开缝合皮肤，导管头部柔软圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小且引流形成密闭系统，减少胸膜反应的发生和胸腔感染的机会〔5〕。③引流时可随意调节速度或者关闭引流系统，无需拔管，还可动态观察胸腔积液控制情况，避免由于排液过快而引起虚脱及纵隔摆动，胸内压骤降而发生肺复张后肺水肿，循环障碍等严重并发症，持续引流能更彻底的排尽胸腔积液，使脏壁的两层胸膜得以密切的接触及发生黏连，减少胸腔积液的再发生〔6〕。便于腔内注药，及随时采集引流液标本送检，而且引流较为彻底，提高了诊断率与治愈率。④患者痛苦小，并可随意的活动及更换体位，日常生活不受影响，保证引流过程中舒适体位且不影响引流效果，减少个别并发症发生，尤其适用于年老体弱及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者。⑤安全又方便，患者容易接受，同时减轻了护理人员工作量，有较好的社会效益。
由于中心静脉导管置入也是一种侵入性操作，特别在老年患者应用时，应注意以下几项：①术前掌握病情，做好术前指导和心理安抚，以消除患者的疑虑，增强信心，配合手术治疗。②术中严格各项无菌操作技术，动作轻柔、规范，密切观察生命征，注意有无头晕、心悸、出冷汗等胸膜反应的发生。③术后嘱患者卧床休息，控制活动量。在引流过程中，观察患者全身情况，定时测血压、脉搏、呼吸等，注意生命征的变化，观察有无呼吸困难，脸色苍白等发生。观察引流液的颜色和量；监测引流速度，一般排液速度≤50 ml/min。每次放液量≤1 000 ml，若引流不畅时，应指导患者变动体位，如患者引流以后出现胸闷加重、胸痛、发热等不适，及时拔管，对症处理。④在置管期间，应保持局部皮肤清洁、干燥。敷贴定期更换。一般每周换1～2次，若有污染或敷贴脱落时，应随时更换。更换时，用碘酒、酒精消毒穿刺点周围，嘱患者尽量屏气，换膜应从导管下端向上撕开，避免将导管带出。三通管、一次性橡皮连接管每日更换一次。持续引流者，应每天更换引流袋，更换引袋放引流液或采集引流液标本时，均应关闭小导管上的蝶形固定管或三通管，检查引流袋下方的开关是否拧紧，以维持引流管的密闭，避免空气进入胸膜腔。引流袋应置于床沿下并低于穿刺点60 cm以上，以免引流液逆行进入胸膜腔引起感染。引流＞30 d应定期作细菌培养〔5〕。⑤注意引流管的护理，防止导管滑脱，保持引流管道通畅固定，无扭曲。每天用生理盐水20 ml经三通管行引流管冲洗1～2次，冲洗后用肝素帽盖紧。为防止堵管，在引流中应每天顺引流管由下而上挤压1次以保持通畅；一旦堵管，可用20 ml生理盐水向胸腔内正压冲洗直至通畅，若仍不通畅就予导丝再通，不可向外负压吸引，以免导管堵塞更严重。⑥拔管前夹管24～48 h，复查x线、b超，观察胸腔积液无增多，拔管后48 h内禁淋浴，观察穿刺点还有无渗液、渗血、红肿。
综上，我们认为采用中心静脉导管胸腔内置管引流，操作简单方便，安全可靠，引流较彻底，疗效较好，并发症少、发生率低，患者容易接受，尤其适合老年及重危患者，值得临床推广。
【参考文献】
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