摘要：胸腔积液是临床上常见和多发的疾病，可因大量的积液压迫肺组织而引起呼吸困难和胸闷。传统的胸腔积液常采用反复胸腔穿刺抽液，但往往需反复多次，并发症较多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共开展中心静脉导管置管治疗胸腔积液120例，取得满意疗效，且并发症较少，操作简便，现将护理体会报道如下
 关键词：胸腔积液、留置引流、护理
         胸腔积液是临床上常见和多发的疾病，可因大量的积液压迫肺组织而引起胸闷和呼吸困难。胸腔积液病因复杂，种类繁多，多以恶性、结核性胸腔积液居多。穿刺放液不仅有利于确定积液的性质和病原，早期、彻底穿刺放液还可以使受压的肺扩张，改善呼吸功能，减轻中毒症状，治疗胸膜感染，预防胸膜粘连、肥厚及包裹性积液【1】。传统的胸腔积液常采用反复胸腔穿刺抽液，但往往需反复多次，并发症较多，且患者耐受差；我科2006年6月-2011年6月共开展中心静脉导管置管治疗胸腔积液120例，取得满意疗效，且并发症较少，操作简便，现将护理体会报道如下
         1资料与方法.
         1.1一般资料：本组共120例患者，男75例，女45例。年龄19~86岁，平均年龄45岁。WWw.11665.cOM脓胸5例，恶性肿瘤40例，结核性胸膜炎75例。置导管平均保留12天，最长20天，最短7天。
         1.2材料：采用arrow?生产的中心静脉导管盒，内含14g16cm单腔中心静脉导管1根，6.35cm穿刺针1根，032号45cm导丝1根，扩张管1根，另准备一次性无菌引流管1个，一次性麻醉包一个，3m透明无菌贴膜（10.5cm×8.5cm）一张。
         1.3?方 法：①穿刺前根据b超或胸部ct确定穿刺点，一般在肩胛骨下7~9肋间隙或腋中线6~7肋间隙；胸腔积液量较少时可b超准确定位下穿刺引流；?②?患者取半坐卧位，心电监测,持续吸氧3l/min；③用一次性中心静脉导管包按常规消毒铺巾戴手套后,用导管针将2%利多卡因4ml自穿刺点皮肤逐层进针麻醉至壁层胸膜后进入胸腔，沿导管芯置入导引钢丝，拔出导管针，扩皮后沿导丝置入引流导管10~15cm（根据患者胸壁的厚度决定），拔出导丝，引流管前段固定于胸壁，末端缓慢抽吸出胸水后，接引流袋。胸水送生化、常规、脱落细胞及培养检查，了解胸水性质。
         2 护理措施
         2.1术前护理
         病人在穿刺前都存在有不同程度的恐惧感，害怕穿刺和康复情况。因此我们在穿刺前应向病人及家属说明穿刺的基本过程和必要性，以及术中的注意事项，如术中不能过度深呼吸和咳嗽、不能移动体位，让患者心里有所准备，并签写有创治疗同意书。向患者介绍病房中成功的病例，解释该病是临床上常见的疾病，消除其顾虑，使其积极的配合治疗。本组病例中5例害怕穿刺不配合的患者经护理后均能积极配合，其中1例置管保留时间达14天。
         2.2术中护理
         协助病人反坐靠背椅上，双手平放于椅背上缘。危重者可取半卧位，病侧上肢置头颈部，使肋间隙增宽【2】。为病员安置好心电监护仪，并持续氧气吸入，以利于术中观察。作好与医生术中的配合工作，严格执行无菌技术操作原则，有可疑被污染的物品应立即更换。穿刺中嘱患者放松，均匀呼吸，听取患者主诉，观察患者疼痛、意识、呼吸、脉搏和血压的变化，警惕胸膜反应的发生【3】。置管成功后，扣上滑扣，连接无菌引流袋，并妥善固定，防止气体进入胸腔造成气胸。本组病例中6例发生胸膜反应，予以立即停止穿刺，采取平卧位休息、吸氧、监测血压后，都继续穿刺成功引流。
         2.3术后护理　
         2.3.1严密观察病情：术后前期应尽量卧床休息，嘱病员坚持氧气吸入。定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有捻发音，防止皮下气肿形成。主动听取患者的主诉，了解患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发现并发症，予以尽早处理。严格执行交接班制度，加强巡视，观察并及时记录引流液的量、颜色、性状。一般首次放液量500ml，以后根据病情引流胸水不超过1000ml/d，放液不易过多过快【4】。本组病例中2例发生少量皮下气肿，于一天左右自行吸收。3例放液过程中头晕、心悸不适，予减慢放液速度、卧床休息后症状缓解。

        2.3.2疼痛护理：中心静脉导管一个重要的特点是置入后一般不会引起疼痛。但由于始终有导管插入自己的身体，患者害怕翻身、咳嗽，可以指导病员在翻身、咳嗽是采取半卧位用手掌轻轻按压穿刺处皮肤。有部分疼痛较敏感的患者，可感觉轻微不适，可以通过腹式呼吸减少胸部的活动度，看书、看报、于家人交谈等物理方法缓解不适，无需作其它处理。
         2.3.3引流期间护理：①防止导管滑脱：指导患者在翻身活动、更换衣服时要特别小心，防止不慎牵扯将导管拔出。平时未进行放液下床活动时，可用腰带将引流袋系于腰间，防止因重力原因将导管滑脱。置管期间将导管的末端成u型妥善的固定于胸壁上。②防止导管阻塞：中心静脉导管虽然组织相容性好、管壁内光滑，不易发生阻塞。但由于其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管。因此我们应当在每次放液的末尾，用手从近心端向远端挤压导管，防止絮状物太多堵塞导管。一旦发生阻塞，可以生理盐水低压冲洗，或稀释的肝素钠溶液5ml注入导管内，30min引流物溶解后再用注射器将其抽出，但冲洗、注射的压力不能太大，患者有不适时应立即停止操作。③防止继发感染：定时观察穿刺处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象。每周更换2次3m敷贴，并于更换时常规碘伏以穿刺点为中心消毒周围皮肤，范围在10cm以上。每周更换2次引流袋，并于更换时常规碘伏消毒导管于引流管连接处。在引流时，要始终保持引流袋低于穿刺点;引流完毕时，要立即扣上滑扣，防止逆行感染。本组病例中无1例发生导管滑脱，无1例发生继发感染。
         2.3.4拔管护理：患者临床症状改善，肺复张良好胸腔积液引流量减至每天50~70ml，先夹闭引流管观察1天，b超检查证实无胸水后拔管【5】。拔管后压迫穿刺点5~10min，消毒后无菌纱布覆盖固定，48h内禁止沐浴，擦澡时也应避开穿刺部位。
         2.3.5饮食护理：由于大量的蛋白质等营养物质通过胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果等，以增强抗病能力及机体修复能力。
         3结??果：本组120例胸腔积液患者采用中心静脉导管引流，5例阻塞，有3例成功再通，2例拔管后重置；其余的都引流成功，效果满意，积液逐渐减少，成功拔管出院。
         4讨??论?中心静脉导管置入一次就可以较长时间引流，减少了因反复穿刺带来的痛苦和医疗费用。中心静脉导管管口细、组织相容性好、进入组织创伤小，明显减轻患者疼痛，并且不受时间限制，随时可以进行放液、注药、冲洗、检验等治疗。患者可以携带引流袋自由活动，提高了生活质量，增强了患者战胜疾病的信心与传统的胸腔穿刺抽液相比，具有安全性高、操作方便、疗效好、无疼痛、并发症少的优点。因此该方法值得临床广泛推广。引流过程中一般采取半卧位，当引流不畅时，指导患者改变体位，以利于引流。但同时也存在折叠、扭曲、脱落、感染、阻塞的缺点。因此在护理过程中保持引流通畅有效，无折叠、扭曲、脱落，最大限度的减少阻塞和继发感染，是确保该方法取得满意疗效的重要保证。
 参 考 文 献
1 孙培莉，愈婉珍.改善中心静脉导管在胸腔积液闭式引流中的应用.实用临床医药杂志，2003,7（4）:345
2张培生.内科护理学.第1版.北京人民卫生出版社.1999,1:144
3白献红.留置导管治疗癌性胸腔积液的护理.中国误诊学杂志，2004,4（1）：143
4 张艳艳.中心静脉导管引流胸腔积液的护理观察.中国实用医药，2010,11（33）：209
5 冯俊霞. 中心静脉导管胸腔穿刺术的护理体会.山东医药，2009，49（25）：91