【关键词】  儿童  肥胖症  血生化  干预 
    单纯肥胖已经成为全球性的严重健康问题和社会问题，单纯肥胖症发病率的急剧升高增加了许多传统疾病发生的危险性，从而导致发病率、死亡率及医疗费用的增高和社会资源的浪费。国内外研究证实[1，2]单纯性肥胖症者不但体型异常，而且有明显的血脂代谢及糖代谢紊乱、高胰岛素血症和胰岛素抵抗等特点。过去认为上述并发症仅是成人期特有的，但近年的研究显示，即使对于儿童，肥胖也是一种病态，因此早期进行血生化监测，制定干预治疗措施，对减少个人及社会经济负担有极其重要的意义。
    一  肥胖儿童血生化特点
    1.血脂和脂蛋白
    国内外众多研究结果显示，肥胖儿童普遍存在tg、tc、ldl-c、vldl-c升高,而hdl-c 降低,而且上述改变的程度随肥胖的加重而加重,特别是tg和hdl-c两个指标的均值水平和异常率在肥胖儿童和正常儿童之间的比较有非常显著的意义。万燕萍等研究证实，肥胖儿童存在明显的脂质代谢紊乱，以tg升高最为常见(46．3％)，其次为tc升高(14．8％)，ldl升高和hdl降低的情况相对较少[3]。li等[4]研究发现，超重和肥胖儿童与正常体质量儿童相比，血脂、血压和血糖水平显著升高，超重儿童甘油三酯(tg)升高、高密度脂蛋白(hdl)降低和血脂障碍的危险度分别是正常体质量儿童的1.9、1.4、1.5倍，肥胖儿童的分别是正常体质量儿童的3.3、1.5、1.8倍。www.11665.CoM
    近年来，apoa、apob等载脂蛋白因受饮食因素影响较小，血浆浓度相对恒定，能够分别反映hdl-c和ldl-c的水平而受到临床推广。有一项对1366名在校学生(男生681名、女生655名)的调查显示，与正常体重组相比，肥胖组学生的血压、tc、tg、ldl、apob显著升高，而hdl、apoa-i显著降低；同时发现，大约75％的肥胖男生存在1项心血管危险因素，25％的男生存在2项以上的危险因素；女生的结果与男生相似[5]。赵源源等调查172例南京儿童发现肥胖儿童载脂蛋白b水平明显高于正常儿童,而载脂蛋白a明显降低。认为低水平的载脂蛋白a、高密度脂蛋白胆固醇有促进动脉血管内膜损伤的作用,且增大发生动脉粥样硬化的危险性[6]。
    2.血糖和胰岛素
    有研究证实, 儿童肥胖与胰岛素抵抗存在相关关系。于雪梅等[7]研究发现, 在校正了年龄、性别后, 空腹胰岛素（fins）水平和胰岛素抵抗指数在肥胖组与对照组间差异有统计学意义。jeffery等[8]对300名儿童进行的研究发现, bmi与胰岛素抵抗之间从5岁起就存在明显相关关系, 并且随着年龄增加二者的相关程度增加, 8岁女童两者的相关系数r =0.51 (p<0.001)，提示体重过度增加是早期胰岛素抵抗的关键因素。
    另外, 有研究发现胰岛素抵抗对体重有影响。胰岛素抵抗和高胰岛素血症可促进儿童青少年体重的增加。maffeis等[9]对215名肥胖儿童进行了14年的随访调查, 多元logistic 回归分析结果显示，女童基线bmi(or=1.06)与胰岛素抵抗(or=0.58)可以预测成年肥胖，但男童基线胰岛素抵抗不能预测成年肥胖。
    3.转氨酶
    随着全球肥胖儿童迅速增加，非乙醇性脂肪肝病( nonalcoholic fatty liver disease, nafld)作为肥胖儿童中最常见的肝病越来越受到人们的关注。nafld是指在无大量酒精摄入患者中存在的一系列不同程度的肝脂肪变性，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(nash)、非酒精性脂肪性肝纤维化/肝硬化。临床主要表现为肝酶升高及肝脏b超显示的弥漫性脂肪病变。由于nafld的确诊需要进行肝组织活检，不可能在人群中广泛开展。因此，多数研究以血清转氨酶水平升高作为脂肪性肝病的诊断指标。但是，目前并不清楚利用血清转氨酶诊断儿童nafld的敏感性和特异性。儿童及青少年心血管健康分析研究(catch)对美国2575例肥胖儿童分析发现，其alt升高者的nafld患病率高达23％[10]。近期一项对84例中国肥胖儿童的研究中，应用超声检查发现存在脂肪肝的占77％,而应用超声检查及alt检查均发现存在脂肪肝的占24％。对2型糖尿病儿童的分析发现，alt升高者的比例为48％[11]。
    4.瘦素、脂联素和血同型半胱氨酸
    近年来,有人报道了血浆脂联素(adiponectin)、血同型半胱氨酸(homocysteine,hcy) 升高与胰岛素抵抗综合征(代谢综合征) 的关系。chu等[12]在台湾儿童代谢危险影响因素研究中通过对胰岛素抵抗指数-稳态模型评估法(the homeostasis model assessment for insulin resistance ,irhoma) 和4项ms危险因素指标(sbp、tg、hdl、胰岛素水平)进行irs评分,发现血浆脂联素与irs评分呈负相关,而且这种血浆脂联素水平与胰岛素水平、irhoma的负相关关系仅出现在女孩中。另一项hcy与胰岛素抵抗关系的研究发现,尽管肥胖组与非肥胖组的hcy水平并无显著差异,但伴有高胰岛素水平的肥胖儿童的hcy明显高于对照组[13]。多元回归分析显示,无论肥胖组还是对照组,在校正了性别与年龄的影响后, irhoma和瘦素(leptin) 成为hcy 的独立预测因子。也许,hcy升高,特别是对伴有高胰岛素水平的肥胖儿童而言,在动脉粥样硬化及其他心血管疾病的演进中起着促进作用。
李瑞珍等[14]分析并比较血清瘦素、脂联素及瘦素/脂联素（l/a）值与肥胖儿童bmi、糖脂代谢的相关性，结果显示，肥胖儿童血清瘦素、fins和三酰甘油(tg)水平明显增加，脂联素水平降低，差异均有显著性(pa<0.05，0.01)；单纯性肥胖儿童瘦素、脂联素和l/a值与bmi、fins、tg水平均呈显著相关，因此血清瘦素和脂联素可作为儿童肥胖的监控指标；l/a值较单独瘦素、脂联素更能反映肥胖症儿童的代谢状况，可为肥胖症儿童糖脂代谢提供更为有效的监测指标。
    5.抗氧化酶和抗氧化维生素
    越来越多的研究显示，肥胖与自由基损伤有一定关系。肥胖者氧化应激水平增高，抗氧化能力降低。有研究发现，儿童时期由肥胖引起的氧化应激及相关的抗氧化反应不同于成人，而有其独特的生理特点。冯翔等[15]从深圳市2所小学随机抽取7～l2岁学龄儿童164名，以“中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体质量指数值分类标准”分为正常体重组、超重组及肥胖组，测定其血浆总抗氧化能力(taoc)，mda，sod及抗氧化维生素水平。
结果显示，肥胖组血浆维生素e水平显著高于正常体重组(p<0．01)，血浆b-胡萝卜素水平显著低于正常体重组(p<0.01)；肥胖组血浆taoc水平显著高于正常体重组(p<0.01)；超重组和肥胖组的血浆sod活性显著高于正常体重组(p<0.01)；超重组的血浆mda水平高于肥胖组和正常体重组，差异有统计学意义(p<0.01)。可能是由于儿童期代谢调节能力较强，肥胖引起氧化应激水平的增高会刺激机体使sod活性代偿性增高，sod的活性较高，总抗氧化水平(taoc) 随之增高，以对抗体内增强的过氧化反应，保护组织细胞免受损伤。
    二  肥胖干预措施对血生化指标的影响
    引起儿童青少年肥胖的主要原因是体力活动不足和能量摄入过多。对于预防和治疗青少年肥胖,目前公认的科学有效的方法是合理膳食营养,适量运动和纠正不良行为。研究表明,饮食控制和大运动量（每天运动2.5小时以上）运动干预可以改善儿童青少年肥胖和降低血糖、血脂,改善胰岛素抵抗等代谢综合征症候群[16] 。但较小运动量对肥胖儿童青少年健康的影响还需要进一步研究。有研究结果亦显示,有组织的运动量阶段式递减运动对肥胖青少年血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇无显著影响，可能是因为运动量较小，不足以使血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降低。所以，要降低血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平可能需要更大的运动量(每天运动至少2.5～4小时)和严格的饮食控制（平均每天能量摄入为1412kcal）[17]。
    1.调节血脂异常
    kromhout等[18]追踪研究显示，体力活动水平与体脂含量、肩胛下皮褶厚度呈负相关，增加体力活动有利于保持正常体质量。运动还能改善神经内分泌系统的调节功能，加强肾上腺素与去甲肾上腺素等脂解激素的活性，加强对富含tg的乳糜和极低密度脂蛋白(vldl)等血脂的分解过程，因而具有调节血脂异常的作用。徐丽丹等[19]采用限制能量摄人、增加运动消耗和行为干预等措施治疗单纯性肥胖儿童，结果表明肥胖组儿童干预前tg和ldl-c均高于对照组儿童；干预后tg低于干预前，hdl-c低于对照组但高于干预前，说明综合健康干预能改变肥胖者体内的血脂成分，从而起到调节异常内分泌代谢的作用。
    2.降低胰岛素抵抗
    运动可改善胰岛素与受体的结合力，从而降低血浆内胰岛素含量，使脂肪组织的分解作用加强，减少脂肪组织的堆积。研究发现，内脏脂肪积累减少与脑胰岛素含量，尤其与下丘脑胰岛素/血胰岛素比值呈显著负相关。eliakim等[20]报道肥胖儿童运动时胰岛素水平明显升高但不出现低血糖的症状，机体是以生长激素和儿茶酚胺对急性运动的反应减弱来作为代偿的。脂联素是目前唯一经研究证实对人体具有保护作用的脂源性细胞因子，对改善胰岛素抵抗具有不可低估的关键作用。在肥胖个体，脂联素血浆含量以及脂肪组织脂联素mrna的表达均下降。bluher等[21]研究证实，体育锻炼能增加肌肉中循环脂联素及其受体mrna的表达水平和腺苷酸活化蛋白激酶(ampk)的磷酸化，这可能介导了运动对胰岛素抵抗和代谢综合征的改善作用。

    随着儿童肥胖的流行, 必然造成儿童成年后相关疾病患病率和死亡率的上升。因此，肥胖已经成为影响儿童青少年健康的重要危险因素，必须采取有效的措施控制儿童肥胖的流行和发展，而早期进行血生化监测，及时采取干预措施，是预防肥胖远期并发症的关键。 
参 考 文 献
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