作者：王智军 史建陆 许志强 林奕真 檀巧林 魏婷婷

【摘要】  目的  应用锥形束ct研究安氏ii1和ii2错牙合畸形患者tmj的形态结构。方法  选择安氏ii1和ii2患者各15名，年龄18-28岁，由同一名放射科医生拍摄cbct影像，利用dophin imagin软件对所获得的原始影像进行3d重建。于轴面测得髁突中心点到正中矢状线的距离r和水平角；于矢状面测得关节结节斜度、髁状突长度、关节窝的高度和宽度；于平行于髁状突长轴的斜位测得髁状突长轴；于垂直于髁状突长轴的斜位测得髁状突短轴、前、上、后关节间隙，运用pullinger分析法判断髁突在关节窝的位置。结果  安氏ii1患者左右两侧关节上间隙存在显著性差异（p<0.05）。安氏ii1和ii2患者的关节结节斜度和关节各间隙均存在显著性差异（p<0.05）。结论  安氏ii1患者髁状突在关节窝内大部分为前移位，ii2患者大部分为后移位。
【关键词】  cbct  安氏ii类错牙合畸形  颞下颌关节
        颞下颌关节是人体全身关节中解剖结构与功能最为复杂的关节之一[1],影像学检查是对其形态和功能研究的重要手段。Www.11665.COM平片薛氏位与螺旋容积扫描ct的检查与测量方法早有报道。但许多学者认为薛氏位平片只能显示tmj外1/3的影像，而髁状突和关节窝的形态是不规则的，外1/3影像不能较真实的反映tmj的形态结构，这也造成了多年来对其临床应用价值的争议[2]。螺旋容积扫描ct能够弥补x线平片检查的不足，但它费用成本较高，扫描时间长，放射剂量大，目前主要用于其他脏器的检查。自锥形束ct即cbct诞生以来，作为牙牙合面的专用ct，其操作简便，放射剂量相对螺旋ct小[3]，扫描时间短，局部扫描精度高，价格相对便宜，为tmj骨性结构的研究和相关疾病的临床诊治提供了一种可靠便捷的方法。本实验借鉴了cbct对正常人群tmj解剖形态研究[4]中矫正髁状突水平角和垂直角的方法，并加入了反映髁状突和关节窝大小以及髁突在关节窝中位置的参数，对安氏ii1和ii2患者tmj形态结构进行测量分析，以期为基础研究和临床应用提供理论依据。
        1  材料和方法
        1.1 研究对象
        1.1.1 实验组a: 安氏ii1患者15名，年龄18-28岁，平均年龄为23.5±4.0，其中男性患者5人，女性患者10人。选择标准: ①安氏ⅱ类磨牙关系；②anb>4；③前牙唇倾，深覆盖>3mm；④前牙深覆牙合；⑤无任何颞下颌关节病史和症状,开口度及开口型正常,无关节弹响和杂音；⑥无正畸及其它治疗史；⑦无偏侧咀嚼习惯；⑧无颌面部外伤史。
        1.1.2 实验组b: 安氏ii2患者15名, 年龄18-28岁，平均年龄为22.5±4.7，其中男性患者8人，女性患者7人。选择标准: ①安氏ⅱ类磨牙关系；②anb>4；③上前牙内倾，浅覆盖<2mm；④前牙深覆牙合>下前牙唇面2/3；⑤关节情况及治疗史等同上。
        1.2 实验设计
        从临床上就诊的错牙合畸形患者中，按照各实验组的选择标准选择研究对象，拍摄自然头位下正中牙合位时的cbct影像，并应用dolphin软件对其进行重建。令眶耳平面平行于软件设定的水平标志线，选择与关节结节下缘相切的轴面作为重建使用层，确定髁状突的中心点，令正中矢状线通过鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔中点连线，髁突中心点到正中矢状线的距离为r；在此平面，做与正中矢状线垂直的冠状线，通过髁状突中心点的双侧髁状突长轴平行线与冠状线的锐角交角为髁状突水平角；以此平面为参考，确定髁状突矢状和冠状中心平面后，做关节结节后斜面的切线，其与水平轴线的锐角交角为关节结节斜度；髁状突最高点到通过下颌升支乙状切迹切线的垂直距离为髁状突长度；连接内耳道最下点和关节结节最下点，此连线位于关节窝内的部分即为关节窝宽度；关节窝顶到此连线的垂直距离为关节窝高度。令软件生成的层切线平行于髁状突长轴，重建出一组斜位，选择处于中间的斜位图像，作髁状突两侧最突点连线即为髁状突长轴。相同方法重建垂直于髁状突长轴的斜位和髁状突短轴，在此斜位下测得髁状突前、上、后面最突出点到相对应的关节窝壁的水平最短距离作为关节前、上、后间隙。这11个参数基本反映了tmj的解剖形态。由实验者本人对所有研究对象进行三次测量取平均值，每个参数的值由平均数±标准差的方式表示。
        根据pullinger等学者的研究结果[5]，tmj的位置可以描述为髁突前移位，髁突后移位和髁突居中，并可通过以下公式计算： 线性比率（lr）= (p-a)/ (p+a) ×100（p-后间隙测量值；a-前间隙测量值）。lr<-12 为髁突后移位；-12<lr<12为髁突居中位置；lr>12为髁突前移位。
        1.3 统计分析
        所有测量数据输入spss17.0软件进行统计分析，有显著差异的阈值定为p<0.05。对每组研究对象左右两侧测量数据进行配对t检验，比较左右两侧tmj是否存在差异。实验组a和b之间进行独立样本t检验，比较安氏ii类错牙合畸形两个分类间tmj是否存在差异。
        2  实验结果
        2.1 实验组a：安氏ii1错牙合畸形，左右两侧关节上间隙存在显著性差异（p<0.05），其余参数的测量值均无显著性差异（p>0.05）。实验组b: 安氏ii2错牙合畸形左右两侧测量值无统计学差异（p>0.05）。 
         
        2.2 安氏ii1和ii2患者tmj各参数测量值经方差齐性检验为方差齐后，进行独立样本t检验，结果显示安氏ii1和ii2患者的关节结节斜度存在显著性差异（p<0.05）；安氏ii2患者关节各间隙与安氏ii1患者存在差异（p<0.05）。 
         
        2.3 描述髁状突在关节窝中位置的lr值计算结果 
         

        3  讨论
        颌骨和关节结构存在的某些不对称结构，通过临床检查并不能发现明显的面部不对称和牙合功能差异。通过cbct则可以发现本身存在的不对称结构。实验组b中15名安氏ii2患者左右两侧测量数值上的不同经统计分析后并无显著性差异（p>0.05）。根据arnett[6]的观点，下颌发育不足的ii1患者，其颞下颌关节区的松弛度增加，髁突与关节盘和关节窝的联系比较松散。实验组a中安氏ii1患者的tmj上间隙左右两侧存在统计学差异，反映了两侧髁状突在关节窝内垂直向的差异，可能正是髁状突与关节窝松散的联系导致了这种差异。
        anders认为安氏ii2患者由于深覆牙合髁道斜度较陡，导致关节结节发育过度以及绞锁性牙合[7]。stamm等研究了23名成人安氏ii2患者髁突运动轨迹，与正常牙合相比，髁道斜度将近增加7° [8]。有研究也表明安氏ii1和安氏i类患者的关节结节斜度并无统计学差异，本实验测得安氏ii1和ii2患者关节结节斜度存在统计学差异（p<0.05），比较均数后得知后者大于前者，这也部分的证明了以上学者的观点。安氏ii1患者的关节上间隙较安氏ii2患者大，且差异具有统计学意义（p<0.05）。由于安氏ii2患者的下颌被舌倾的上前牙锁结，开闭口运动主要是垂直向的分量，故髁突在垂直向的位置也有别于tmj比较松弛的安氏ii1患者，这可能是安氏ii2患者关节上间隙小于ii1患者的一个原因。
        根据pullinger[9]等学者的研究结果，下颌骨髁状突的位置被定义为前移、居中和后移。他发现安氏ii类错牙合畸形同安氏i类错牙合畸形比较起来，有更多髁状突的位置并非是居中的，安氏ii1患者的髁状突位置更常见前移位。gianelly[10]等学者的研究对象为无关节弹响的安氏ii2患者，前牙深覆牙合但无深覆盖，其髁状突在关节窝中的位置居中。通过本实验的研究结果来看，安氏ii2患者的tmj前间隙和后间隙同安氏ii1患者存在差异（p<0.05），比较均数可知安氏ii2患者的关节前间隙大于ii1患者，后间隙小于ii1患者。通过lr值的计算，约有63.33％的安氏ii1患者的髁状突为前移位，这与pullinger的研究结果基本相符合。约有60％的安氏ii2患者的髁状突位于后位，这与gianelly的研究结果有一定的差异，但符合cleall[11]的研究结果，他发现安氏ii2患者的闭合轨迹较靠后，他认为此特征与上切牙的下垂与舌倾有关，表明前移有牙合干扰，髁突被迫处于关节窝后位。安氏ii2患者下颌相对短而后缩，面下1/3高度不足，由于下颌矢状向生长受到上前牙的限制，下颌根尖基骨和下前牙的发育受到影响，导致前牙不整齐[12]。因此，这也提示我们尽早矫治安氏ii2患者，在混合牙列期即开始进行矫治，充分利用生长发育高峰期前的生长潜力，唇倾上前牙，以解除锁结的下颌，促进下颌根尖基骨及下前牙的发育，引导颌面部向正常方向生长发育，避免tmd的发生。
        本实验因属于小样本量的实验，男性和女性病例综合在一起进行研究，没有考虑性别因素对测量结果的影响，因此某些参数的测量分析可能会出现假阳性或假阴性的结果。在没有大样本量的tmj进行研究得出更准确的结果时，本实验可以展现一个倾向，即安氏ii1患者的髁状突位置更多的是前移位，安氏ii2患者的髁状突位置更多的是后移位。
        4  结论
        通过本实验可以得出以下结论：（1）cbct可以用作口腔颌面部的常规影像学检查，即使临床检查并未发现明显的颌骨和面部外观的不对称，cbct仍可以发现关节结构本身存在的不对称。（2）本实验所采用的测量tmj形态结构的方法具有可行性和可重复性。（3）安氏ii1患者的髁状突在关节窝内大部分为前移位，安氏ii2患者的髁状突在关节窝大部分居后位。
参 考 文 献 
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