【关键词】 中风病；毒邪
中风毒邪论是中国中医科学院王永炎院士在总结《内经》以来历代有关中风发病理论,针对临床治疗中的难点与疑惑,结合现代中医中风病研究,吸收、借鉴现代医学成果基础上提出的中风病机理论的新观点。王永炎[1]认为,毒,主要是邪气亢盛,败坏形体,即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常,使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而生成。中风后可产生瘀毒、热毒、痰毒等,可破坏形体,损伤脑络,包括浮络、孙络与缠络。在辨证与方药应用方面需充分重视毒邪的作用,这样才可使中医治疗中风急性期的疗效有望提高。
近年来,随着对传统毒邪认识的深化,诸多医家进行了深入研究,在中风病的病机探讨中,逐渐认识到毒邪与中风病的密切关系。以王永炎院士为代表,在中风毒邪论指导下形成了“毒损脑络”病机假说[2],这一病机假说是对中风毒邪学说的发展和完善。该假说认为,中风发病是由于毒邪损伤脑络,络脉破损,或络脉拘挛瘀闭,气血渗灌失常,导致脑神失养,神机失守,形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源,因于脏腑虚损,阴阳失衡,内风丛起,风火上扰,鼓荡气血,气逆血乱,上冲于脑,或风火夹击,内生瘀血,痰浊上犯于脑,交结阻于脑络等,终致营卫失和而壅滞,则毒邪内生。毒损脑络是中风发病和损害的最直接病机,因此,解毒以驱除损害因素,通络以畅通气血的渗灌,从而恢复脑神的正常功能,是中风治疗的核心环节。而日本汉方医家常把具有清热解毒功效的黄连解毒汤作为脑血管病常用方予以应用,临床疗效可[3],从而也反佐证明中风确有内毒存在的事实。WWw.11665.coM
尽管目前毒邪在中风病机中的作用逐渐成为热点,采用解毒、排毒法治疗也能提高中风的疗效,但从毒论治中风仍有许多问题需深入探讨,有待进一步充实完善。笔者不揣浅陋,试就一些问题稍作浅探。
1 “毒损脑络”学说中毒邪的界定
毒的本义是指毒草,《说文解字》释：“毒,厚也,害人之草。”在古代医药典籍中,毒具有多重含义,或言病因,或言病证,或言药物,或言治疗等。就病因学而言,毒是指毒邪,有内外之分。外毒由外而来,侵袭机体,造成毒害,如寒毒、热毒、疫疠之毒等；内生之毒来源于体内,它是正衰积损、脏腑功能减退、体内排毒系统功能发生障碍的标志。
“毒损脑络”学说认为,在病理状态下的毒邪,系脏腑功能失调和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而成。照此来说,中风“毒损脑络”之毒当属内毒范畴。笔者认为,中风发生发展过程中存在内毒之邪是肯定的,但致病因素中,尤其是在中风病危急重症中,此毒邪是否尚包括外来原发之毒？
外毒,顾名思义来源于体外,以外感六淫为主,六淫之邪侵袭人体,著者邪盛为毒,微者病因积累,日久反复外感,邪积为毒。就中风而言,此毒当以邪积之毒为主,且很多中风病起病急、来势猛,尤其是急性期,病程之短以致内毒尚未完全形成之时病情就变化迅速、变证丛生,从而也反佐证明了中风致病原因中尚存在外毒,且具有性质猛烈的致病特点。故认为,“毒损脑络”中毒邪的界定,确以内毒为主,但不排除外毒的存在。
2 对“毒损脑络”学说中络的认识
《素问 ·调经论》云：“先客于皮肤,传入于孙脉,孙脉满则传入于络脉,络脉满则输于大经脉。”《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠。”可知中医学中的络,一是指经脉的一种,其大小介于经与孙之间；一是指连络。叶天士《临证指南医案》有“久痛入络”,认为凡久痛、久病,多因络脉瘀滞而引起,亦因久痛、久病而致络脉瘀滞。张学文教授的“颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络”,此络似乎是指脉道而言。笔者认为,“毒损脑络”之说可以是指毒邪损伤脑部的某一脉络,亦可以是对毒邪侵袭出现的某一类证候而言,或者是某一基因调控紊乱的一组表现。毒损脑络,络之内涵有待深化。
3 “毒邪”的具体含义及临证的难以把握性
前已述及,“毒损脑络”学说认为毒邪系脏腑功能失调和气血运行失常,导致体内的生理或病理产物不能及时排出,蕴积体内过多而成。然而,我们知道,传统中风病因病机中的风、火、痰、瘀等无不是脏腑功能失调和气血运行失常的产物,其与“毒邪”有何区别,风、火、痰、瘀蕴结到何种程度才化为火毒、热毒、痰毒、瘀毒,二者有何区别？其在临床上有何特异表现？临床辨证应以何依据为准？
冯氏等[4]在对中风毒邪因素进行深入研究后提出发热、头痛、呕吐、神昏甚至厥脱可作为瘀血转化为瘀毒的标志；喉中痰鸣、喘促气粗是痰浊化毒的标志；火热化毒的标志是发热、烦躁不安、吐血、便血、便秘、尿少、尿赤、舌绛、苔黄燥、脉数等；二便不畅是毒邪内存的显著标志。这些都具有一定参考意义。刘氏[5]则强调毒邪具有依附性,内毒往往依附于体内的病理产物,如痰饮、瘀血、积滞等,形成痰毒、瘀毒、粪毒等各种毒邪。因是在原有病邪基础上而化生,故又保留了原有病邪的某些特点。王氏[6]也提出,作为病因而言,“毒”并不是一个单独的致病因素,而是依附于其它病邪而致病,即所谓“无邪不有毒”。其所以称为火毒、热毒、痰毒、瘀毒者,盖言诸邪致病暴戾,病势急骤,病情凶险,预后不良,或病情反复顽固,常规治疗难以奏效,且诸邪交挟为患。另外,“毒邪”亦表明邪侵部位的重要,如同为痰浊,若阻于脑窍、损伤脑神、出现神昏等病情危重者,此即为痰毒为患；若仅有言语不利、半身不遂、麻木等病情轻浅者,则宜称为痰阻脑窍而不称为痰毒。在此基础上,王氏提出中风发病后出现意识障碍是诸邪化毒的标志,具有一定临床参考价值。
笔者以为,中风病毒证是对中风病情危重、恶化状态的描述,反映风、火、痰、瘀诸邪亢盛暴戾,致病凶险,病情危重,预后不良；“毒为邪甚”,故毒邪致病的作用主要强调在瘀、热、痰至久至甚时的情况。但毒邪在临床上有何特异表现及临床辨证标准如何,仍需深入探讨。
4 解毒法指导下的方药应用缺乏特色
迄今为止,很多医家已探讨了解毒法的应用。林氏[7]认为,中风“临证施治以解毒为要”。原氏[8]指出,解毒法在中风超早期和早期运用,不但能解毒、抑毒,导毒邪外排,而且会因毒邪被及时清除而瘀滞渐化。刘氏[9]则提出解毒降浊法是防治中风病机转归的关键。然纵观解毒法指导下的具体用药,不外乎清开灵注射液、醒脑静注射液、安宫牛黄丸、至宝丹及承气汤、黄连解毒汤之类,常用药物有生地黄、牡丹皮、赤芍、生栀子、生大黄、黄芩、黄连、丹参、天麻、黄芪等,所用方药与传统中风病因病机学说指导下的用药无甚区别。笔者认为,一种理论的创立,不仅在于创立了新的学说,更重要的是要在用药上有突破,这样才会具有更加现实的意义。而目前尚不存在特异性中风解毒药,一般只认为能够缓解或消除某些毒性症状的药物,即为相应的解毒药。因而,笔者以为,解毒法与一般疗法之间如何区别应用,解毒药如何选择,是使中风内毒论真正确立、临床具有可操作性、研究具有可深入性的关键,尚需医家共同探索。当然,需要明确的是,任何事物都有两面性,如果一味夸大毒邪的作用,只重视毒邪的存在,寻求纯粹的解毒方法与药物,置内毒原发病邪及辨证论治于不顾,恐怕也很难得到理想的治疗效果。
【参考文献】
[1] 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[j].中国中西医结合杂志,1997,17(2)：195.
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[5] 刘卫红.从毒邪论治中风病急性期[j].辽宁中医杂志,1999,26(1)：14.
[6] 王立新.中风从毒论治浅探[j].中医杂志,2002,43(9)：715－716.
[7] 林亚明.出血性中风的内生毒邪说[j].北京中医学院学报,1991,14(1)：18－20.
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[9] 刘 轲,李建生.解毒降浊法在中风病中的地位[j].辽宁中医杂志, 2003,30(11)：893－894.
