临床路径结合中西医对脑中风患者急性期护理效果的影响的论文_西医学论文

临床路径结合中西医对脑中风患者急性期护理效果的影响

临床路径是患者在住院期间的标准化的医疗护理模式，临床护理路径是临床路径在护理工作中的应用，是一种包含了循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的护理标准化方法［1］。本研究通过对缺血性中风急性期的患者应用中西医结合临床路径实施护理干预，探讨临床护理及治疗效果。
　　资料与方法
　　2006年7月～2009年12月收治缺血性中风患者345例。中医诊断标准符合《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则人西医诊断标准符合1995年全国第4届脑血管学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》［2］。本研究为急性期，时间定为2周。凡符合缺血性中风中、西医诊断标准，经头颅ct或mr/检查确诊的急性期患者随机分为实验组和对照组。实验组173例，男102例，女71例，年龄65.5±8.2岁，脑神经功能缺损(cns)评分20.4±8．6分，日常生活能力(barthel)评分29.9±23.4分；对照组172例，男101例，女对例，年龄65.1岁±7.4岁，脑神经功能缺损(cns)评分20.7分±8.5分，barthel评分29.1±20.6分。两组在性别、年龄、病变性质、cns评分及 barthel评分基线比较无差异性，无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。
　　方法：
　　⑴实验组经查阅文献和病历、以往中医综合康复护理在卒中急性期的研究中显著疗效［3～5］、按照临床路径理论和基本项目框架，结合缺血性中风急性期患者常见的健康问题，采用循证方法进行系统的国内外文献检索，寻找联合随机对照实验(rct)所做出的具有同质性的系统评价或可信区窄的单个rct，即寻找第一级证据；应用最佳证据，与患者的具体情况、临床专业知识相结合，制定出缺血性中风急性期患者的临床路径表，各部门参与合作，完成最佳照护。WwW.11665.com填写统一的观察表；入院后第1周初和第2周末进行神经功能缺损程度(cns)评分，每周评分并记录1次；连续护理2周，于14天评定疗效。①入院第1天的护理标准化方法主要协助完成相应的检查，实施西医及中医的急救医疗和护理措施。采取健侧卧位与平卧位交替的方法，床头开至30°，每1～2小时翻身1次，减少患侧卧位，预防肢体受压；细致地观察病情，耐心负责地帮助患者，使其消除心理紧张和顾虑，鼓励其面对现实。②入院第2天的护理标准化方法开始正确的康复训练，进行中医辨证施护，避免各种并发症。多与患者交流，掌握思想动态，向患者介绍恢复健康的护理方案，入院即开始保持良好的功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式。选择合适的床垫，利用“丁”字鞋固定足位防止足下垂。介绍听觉言语刺激法和程序学习法。③入院第3～13天的护理标准化方法持续进行正确的康复训练，使患者神经功能状态平稳，运动功能逐级提高，有简单的语言，并逐渐恢复正常交谈。指导患者采取正确的肢体摆放，具体方法：仰卧位时，患肩势枕，使肩麻处于伸位，同时患侧上肢也要垫枕，使肘腕伸直，掌心向上；下肢由臀下至小腿置一低平长软枕，脑窝处再加上一小软枕，使腿微曲；足底与床尾之间置一硬枕，防止足下垂；保持屈髋、屈膝、踝背屈90°；双足之间夹一硬枕，防止小腿内伤。患侧卧位时，背部垫软枕，60°～80°倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息，患手可置90°位放于枕边，健手可置于下胸前或身上，健肢屈曲，患肢伸直呈迈步或屈曲状。两下肢间垫软枕，以免压迫患肢，影响血液循环。脑梗死3天后，脑出血7天后，生命体征平稳的情况下，开始进行肢体穴位按摩及被动运动，2次/日，每次30分钟。具体方法：瘫痪侧上肢穴位及手法，患者仰卧或坐位；取瘫痪侧上肢的曲地、少海合谷、内关穴；术者立于患者瘫痪侧，一手虎口与患者虎口相交叉，术者拇指指腹按压患者的合谷穴，示指与中指按压内关穴；另一手拇指按压患者曲池穴，示指或中指按压少海穴；同时托住肘关节处，两手将上肢托起，在指压各个穴位的同时，在肱骨外旋的情况下，依次使肩关节外展、内收、内旋、外旋、上举；肘关节屈、伸；前臂旋前、旋后；腕关节背伸、腕屈，内旋、外旋；指关节屈伸、内收、外展、拔伸等活动。每个动作各做50～100次。瘫痪下肢穴位及手法，患者仰卧位，取瘫痪下肢的内外膝跟、昆仑、照海、承山、涌泉穴，术者站在患者瘫痪侧，一手拇、示指分别担压患者瘫痪双膝眼穴，另一手示指或中指按压照海穴，拇指按压昆仑穴，虎口过患者跟键，双手用力抬起瘫痪下肢(需有另一人协助抬起患肢)，使够关节内收、外展、内旋、外旋各50～100次；指压内外膝眼的手法改为握住患者的小腿，同时示、中指捏压承山穴；双手用力使患者下肢屈膝、屈髋50～100次；两手所压穴位不变，活动踝关节，使其背屈、路屈、左右旋转等。听觉言语刺激法，包括构音训练，对镜训练，衔接性训练，复述性训练等。采取程序学习法，让患者尽可能地说出同音词，用同一字组成不同的词或短句等；以扩大和加强用词再现和语义的反应能力；根据情况采取中心内容讨论法，训练内容集中在某一主题上，目的在于改善语言表达能力。开始每次10分钟，2次/日。1周后增至每次30分钟，2次/日，并逐渐递增。在给患者进行按摩、被动活动的同时，心理护理和语言训练贯穿始终。④入院第14天的护理标准化方法指导患者出院后的康复锻炼、活动、按摩、心理调节、饮食的注意事项，定期复查。
　　⑵实验组完成检查并入选后，首先给予20%甘露醇125ml，快速静滴后，给予100万～150万u尿激酶+0.9%生理盐水100m1中，30分钟内滴完。继给予20%甘露醇125ml，每8小时静滴。并给予尼莫地平、维生素b、维生素c、含镁极化液等脑保护剂。尿激酶用完后给予低分子肝素钙4100u每12小时1次，脐周皮下注射，连用5天，溶栓第2大加服阿司匹林100mg/日，口服。严密观察血压，监测出、凝血时间等，同时早期康复锻炼介入。2周1个疗程。实验组是在上述治疗基础上，加服中药络活祛风汤，口服或鼻饲，水煎2次，合并煎煎液并浓缩100ml，10～20ml/次，早晚各1次。⑶对照组：进行神经内科常规治疗和按国家中医药管理局1999年制定的中风护理常规进行护理［6］，医护人员手写病例，在治疗、护理、检查项目、住院天数等方面不做统一规定。填写统一的观察表，入院后第1周初和第2周末进行神经功能缺损程度(cns)评分，每周记录1次，连续护理2周，于14天评定了疗效。
　　观察指标：两组治疗2周后临床疗效、平均住院天数、平均住院费用、健康教育达标率、患者满意度疗效、判定标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的疗效评定标准［7］，对治疗、护理前后患者的意识、语言、肢体运动能力、生活能力等进行综合评定。神经功能缺损程度评分，采用积分减少率的计算公式(尼莫地平法)：积分减少率=［(疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分］×100%；临床疗效评定标准参照1995年全国第4届脑血管病学术会议提出的“各类脑血管病诊断要点”，分为基本痊愈、显著进步、无变化和恶化。

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　统计学处理：所有资料和数据计算机录入，采用spss15.0软件包进行统计分析，检验水准α为0.05。计量资料t检验，等级资料mann-whitney u检验。
　　结果
　　中西医结合临床路径组基本痊愈率、显著进步率均高于常规治疗组(p＜0.05)；在总有效率上两组比较，实验组明显高于对照组(p＜0.05)。治疗2周后两组临床疗效比较经mann-whitney u检验。

　实验组和对照组的平均住院天数分别为11.9±2.6天和14.6±3.9天，实验组优于对照组，差异有显著性统计学意义(p＜0.05)。
　　实验组和对照组的人均住院总费用支付额分别为1734865.9±1850.6和1727166.6±3077.9，实验组优于对照组，差异有显著性统计学意义(p＜0.05)。两组健康教育达标率比较实验组97.2分±2.2分，对照组922分±人5分，经t检验，差异有统计学意义(p＜0.05)，实验组明显高于对照组。
　　两组满意度比较实验组99.1±1.7分，对照组93.1±7.4分，经t检验，差异有统计学意义(p＜0.05)，实验组满意度明显高于对照组。
　　讨论
　　中西医结合临床路径是缺血性中风急性期的一种优质医疗护理模式。中医治疗因其能集治疗、护理和康复手一体，多采用内治、外治、食疗等综合治疗，从而弥补了西医不能降低致残率和发生并发症的不足。由表1可知，临床路径的实施有利于中西医结合的合理实施，三者结合起来优势互补，明显提高临床疗效，提高患者的生活质量。
　　实施中西医结合临床路径可提高经济效益和社会效益，在确保医疗服务质量的前提下，缩短平均住院日是医院实现资源成本最小化的有效途径。中西医结合临床路径是通过对中西医集合治疗和护理的流程重组，实施标准化的治疗护理，从而缩短急性期住院日，为患者早日进入恢复期的康复治疗奠定了基础；急性期后，患者可返回社区或家庭进行恢复期的康复治疗和护理，减轻了患者和家属的负担，减少医疗资源的浪费，更有利于医疗资源合理分配与利用，提高社会效益。
　　实施中西医结合临床路径有利于提高健康教育达标率和巩固健康教育的效果：急性缺血性中风患者在实施临床路径后，根据临床路径表实施标准化的服务，护理项目也不会被遗漏；临床路径可使护士由被动护理变为主动护理，有目的、有预见性地进行针对性护理。在临床路径实施过程中，以患者为中心，结合病情循序渐进地向患者及家属进行健康教育。
　　实施中西医结合临床路径提高患者和家属的满意度：实施中西医结合临床路径可以建立标准化、规范化和程序化的缺血性中风急性期诊治和护埋计划；体现了中西医结合治疗和护理的优势。实践证明中西医结合临床路径在缺血性风急性期中切实可行，是值得推广的一种优质医疗护理模式。
　　脑梗死早期治疗的目的就是脑组织细胞发生坏死前给预溶栓治疗，迅速改善脑细胞血液供应，避免脑组织发生不可逆坏死。目前，急性期脑梗死，尿激酶溶栓治疗疗效肯定对治疗“时间窗”虽无定论，但都主张越早越好。治疗急性期梗死时，使用方便、快捷的西药尿激酶溶栓正是基于“时间就是大脑”的急救意识；同时针对脑梗死干预存在多层次、多靶点，分阶段的特点及中医“未病先防既病防变”思想，给予中、西药脑保护治疗。
　　脑梗死属中医“中风”范畴，选择病例中医辨证为中风之中经络，符合风痰瘀血型，治疗上采用通络祛风汤治疗。通过临床观察，我们体会到，急性期脑梗死在现代医学溶栓、脑保护剂治疗基础上，应用益气活血，熄风化痰等中药，既可以邪去正安，还能防止瘀血、痰、风等病理产物所致的继发性脑损害，促进神经功能恢复，起到中药脑保护作用。从本研究的病例也观察到：中医结合治疗超早期脑梗死，不但疗效好，还能有降低溶栓后颅内出血、再灌注损伤、再通后再闭塞等并发症的发生率，充分显示中西药结合治疗的优势，值得临床推广应用。论文联盟
　　与目前国内外技术相比，具有疗效高、经济适用性强等优点：两组缺血性中风急性期患者的疗效、平均住院天数、住院费用、健康达标率、患者满意度的比较，均有统计学意义(p＜0.05)。

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