【摘 要】 支气管哮喘是一种病因及发病机理复杂的慢性气道炎症性疾病，随着对其病因、发病机制、治疗药物作用机理研究的深入，其治疗方案也在不断更新。近年来，除了对支气管哮喘的药物治疗外，早期的健康教育也越来越受到重视.本文就目前哮喘常见的治疗药物的种类、副作用、在哮喘治疗中的地位以及支气管哮喘的健康教育作一总结，以利于哮喘治
疗的规范化，达到更好控制哮喘的目标。
【关键词】 支气管哮喘；药物治疗；健康教育

[abstract] asthma is a chronic airway inflammatory disease with complex etiology and pathogenesis. due to the deep research about its etiology, pathogenesis and mechanisms of the drugs, the therapeutic regimen of asthma are updating continuously. in these years, in addition to the asthma drugs, early health education is deserved more and more attention. this article discussed the category, side effects and status in asthma controlling strategy of asthma-treating drugs, and the early education of asthma. the purpose of this article is to favor the standardization of treatments for asthma patients, and help to achieve the goal of controlling asthma more effectively.
[keywords] asthma; drug therapy; health education
        儿童支气管哮喘(简称儿童哮喘)是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病，严重影响着儿童健康和生长发育。Www.11665.COM很多国家哮喘发生率超过10％，中国儿童的发生率也显著增加，支气管哮喘[1]是儿童期最常见的慢性呼吸道反应性疾病，是多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t 淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。
        近年来，随着对哮喘病因、发病机制、治疗药物作用机理研究的深入，以及临床经验的积累，哮喘的治疗更加规范化、科学化，哮喘患儿的生活质量以及哮喘症状的控制也有了长足的进步 。然而由于哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症性疾病，哮喘患儿在接触一些对健康者不引起任何反应的轻微刺激时就会诱发哮喘，因此目前除了对哮喘的治疗之外，采取早期预防也是非常重要的。
        1 糖皮质激素
        糖皮质激素（gcs）是目前预防哮喘发作最有效的抗炎药物。多项随机对照的临床研究显示，gcs 在改善肺功能、预防急性发作、减少急诊就医的频率以及降低哮喘的病死率方面均优于白三烯调节剂、长效β2 受体激动剂、色甘酸钠以及茶碱类药物。
        主要作用机制包括：①抗炎及促进磷脂酶a2（pla2）抑制蛋白macroeortin 和lipomodulin 的生成及释放，这两种蛋白能抑制肥大细胞膜上pla2活化，使花生四烯酸释放减少，从而抑制前列腺素（pgs）及白三烯（lts）的生成.②抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；③抑制细胞因子的合成；④减少微血管的渗漏和抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜充血，改善气流受限；⑤增加细胞膜上β2受体的数量，提高细胞内camp 水平，增加了β2激动剂的支气管舒张作用，合并应用可减少耐药性：⑥对受损气道上皮起抗炎再生作用，并可降低气道高反应性.
        给药途径一般有吸入、口服、静滴3 种。目前吸人激素治疗是中、重度哮喘唯一有效、可靠又安全的治疗方法，口服或静点这种全身应用激素，长期会产生下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制，吸入激素则很少有这种副作用，近年来对早期哮喘患儿吸入皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆的气道阻塞，并对儿童生长发育无影响[2]。2006 年全球哮喘防治倡议（gina）[3]提出，考虑到长期使用的不良反应，无论是呼吸道病毒感染诱发或其他原因所致的哮喘，仅重度哮喘急性发作的患儿给予口服gcs。由于直接经呼吸道吸入，全身不良反应少，生物利用率高，消化道吸收率和肝首关代谢率均低，进入血循环量少，故高效而低毒。儿童常用的吸入性糖皮质激素主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德等。
        1.1 布地奈德
        布地奈德对gcs 受体的亲合力较强，同时由于布地奈德具有较高的肝脏首关代谢效应，进入体循环的药量明显减少[4]。因此有较强的局部抗炎作用，吸入较低剂量即可产生气道局部抗炎作用。吸入气道和肺泡中的布地奈德约70％可吸收入血，并经肝脏代谢转化为无活性的代谢产物，其在肝内的代谢灭活速度比二丙酸倍氯米松快3～4 倍，故布地奈德的全身不良反应明显减少。
        1.2 二丙酸倍氯米松
        二丙酸倍氯米松的局部抗炎作用为去炎松和氟去炎松的5 倍，是氢化可的松的500 倍，对肺有较高的特异性，气雾吸入后，迅速自肺吸收，能有效地控制哮喘发作，且全身不良反应少而轻同时其在气道内的药物晶体溶解所需的时间也较布地奈德长50 倍以上。由此，吸入型二丙酸倍氯米松在气道黏膜的沉积时间延长，其可在气道中缓慢释放药物，增加局部抗炎作用的时间和强度。
        2 β2 受体激动剂
        β2 受体激动剂是目前儿童急性哮喘发作的首选治疗药物[5]。但是并不推荐每天常规使用。如果每周超过2 天需使用这些药物缓解症状则提示哮喘未得到有效控制，有必要开始或者增加使用吸入性糖皮质激素。对于过于依赖saba 的哮喘患者有增加死亡率的风险[6]。
        主要作用机制：①可以特异性地兴奋支气管平滑肌上的β2 肾上腺素能受体，活化后的受体通过与g 蛋白。腺苷活化酶的偶联，可使细胞内的camp增加，然后通过活化蛋白激酶系统和降低细胞内钙水平而使气道内平滑肌松弛，气道阻力降低。②增加黏液纤毛消除功能，③降低血管通透性。④调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放。
        目前应用于临床的分为短效β2 受体激动剂和长效β2 受体激动剂。
        2.1 短效β2 受体激动剂
        常用的短效β2 受体激动剂有沙丁胺醇。气雾剂吸入1～5 分钟生效，1 小时达峰，持续4～6 小时。全身不良反应（心悸、骨骼肌震颤、低血钾）较轻。用于治疗轻度哮喘急性发作或预防运动性哮喘，现主张在有症状时按需吸入，定量气雾剂，但在症状未全控制时，用作激素吸入的补充治疗。特布他林每日3 次气雾吸入，每次0.25～0.5 mg，每日3～4 次。在哮喘急性发作的病例，皮下注射5μg/kg，能迅速控制症状，不良反应少见，可代替肾上腺素。
        2.2 长效β2 受体激动剂
        吸入型长效β2 受体激动剂对支气管平滑肌细胞产生强而持久的扩张作用。常用的有福莫特罗和沙美特罗。沙美特罗是沙丁胺醇的衍生物，带有较长的侧链，吸入后13～17 min 起效，3～4 小时达峰，作用维持时间可达12 以上，比福莫特罗更长 。
        沙美特罗长效的机制是因为较长的侧链能与受体的活性外部分结合，使之不易解离 。福莫特罗也是沙丁胺醇的衍生物，侧链也较长对β2 受体选择性增强，内在活性及其与β2 受体的亲和力更高，是其长效的机制之一 。
        3 白三烯拮抗剂
        半胱氨酰白三烯是哮喘发病过程中的重要炎性介质，能致气道微血管漏出、水肿及黏液分泌，并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩剂。白三烯调节剂分白三烯受体拮抗剂和白三烯合成酶抑制剂。白三烯受体拮抗剂代表药物孟鲁司特，通过竞争性抑制，能有效预防白三烯多肽所致的血管通透性增加，同时还能抑制白三烯多肽产生的呼吸道嗜酸粒细胞浸润 。白三烯调节剂抗炎作用弱于激素，且起效较慢，故在哮喘治疗中不提倡单独使用，主要在中、重度哮喘吸入激素的基础上联合用药或用于家长拒绝吸入激素的患儿。 
此外对于变应原、冷空气、阿司匹林和运动所引起的哮喘，治疗效果优于其他药物.还有一种白三烯抑制剂，主要抑制5-脂氧合酶，阻止白三烯酸合成。
        4 抗胆碱类药物
        抗胆碱类药物为胆碱受体阻断剂，能够抑制气道平滑肌上的毒蕈碱受体从而抑制细胞内环鸟苷酸的合成，能使迷走神经的胆碱能张力降低，同时能阻断气道内由胆碱神经释放的乙酰胆碱作用，降低内源性迷走神经的胆碱能对气道的收缩作用，最终导致支气管扩张和气道分泌物的减少 。
        5 茶碱类
        最常用的是氨茶碱，对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶.使气道平滑肌内camp 不易分解，使平滑肌的张力降低.气道扩张，亦能使血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素提高并能抑制钙离子内流，减少介质释放，并提高膈肌收缩力.此外茶碱类还有抑制细胞因子的合成和释放，抑制炎性细胞活化及免疫调节的作用. 茶碱类药物血清浓度为15～20 mg／l 时常可见其相关毒副作用，特别是在治疗开始时，不良反应有恶心、呕吐、易激动、失眠等；当血清浓度超过20 mg／l，可出现心动过速、心律失常超过40 mg／l，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重者甚至呼吸、心跳停止致死。因此使用茶碱类药物时应注意监测血清药物浓度。现认为茶碱有一定的抗炎的作用并偏向用于夜间发作的哮喘患儿，用茶碱控释片，作用12 小时缓释片常用剂量为8mg/kg/次。

       6 过敏介质释放抑制剂
        6.1 色甘酸钠
        色甘酸钠为抗过敏药，能稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞释放组织胺及白三烯类过敏介质，抑制细胞外钙离子内流和抑制细胞内储存的结合钙离子释放，肥大细胞等释放介质，阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。在哮喘发作前给药能防止1 型变态反应和运动诱发哮喘，色甘酸钠治疗儿童过敏性哮喘比成人效果好，与吸入性糖皮质激素相比，其疗效不尽如人意但是其安全性却非常好，副作用少，在轻中症哮喘患儿可用。
        6.2 酮替芬
        酮替芬为碱性抗过敏药，能抑制白三烯（lts）、血小板活化因子（paf）生成，是因为抑制碱性磷酸酶a2 所致，酮替芬能拮抗paf 所引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用，有较强的抗过敏作用，对儿童哮喘疗效较成人稍好，其副作用为口干、困倦，头晕等，但儿童较成人副作用少。年幼儿口服0.5mg，每日1～2 次，儿童1 mg，每日2 次，若困倦明显者可1 mg 每晚一次，对有特应性过敏性鼻炎，湿疹的年幼哮喘患儿应用较多，应用时间宜长。
        7 其他药物
        7.1 特异性免疫治疗
        目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特性免疫性治疗。特异性免疫疗法即脱敏疗法会引起过敏性休克，所以严格限制使用此法。在实施中注意发生严重不良反应，只有经过专业训练的医师才能应用本法。脱敏疗法的疗程一般认为持续3 年，少数持续6～8 年。
        7.2 免疫调节剂
        因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酬情加用免疫调节剂。
        7.3 中药
        急性发作期：辩证施治。缓解期：健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。
        8 健康教育
        由于哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症性疾病，哮喘患儿在接触一些对健康者不引起任何反应的轻微刺激时就会诱发哮喘，由于哮喘患儿病情反复发作、长期用药，加上家长的溺爱、迁就态度，使哮喘患儿出现各种心理问题，表现为焦虑、紧张或抑郁、孤独，抽象思维能力及社会适应能力存在缺陷[7]。
        因此目前除了对哮喘的药物治疗之外，哮喘患儿的健康教育也是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著提高哮喘患儿对于疾病的认识，更好地配合治疗，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量的目的。在实际工作中应采用适当的，灵活动样的，为患儿及家长乐于接受的方式对他们进行系统教育。
        8.1 健康教育内容
        ①了解诱发哮喘的各种因素，结合每位患儿具体情况，找出各自的诱发因素，明确过敏源，消除诱发因素是防止发病的重要措施之一[8]。②了解哮喘的本质和发病机理，知道哮喘是气道慢性炎症性疾病，熟悉哮喘的先兆表现及相应的处理方法。③加强患儿心理社会状况的评估，评估家属对疾病知识了解程度，对患儿的关心程度。经济情况等，以取得他们的支持，了解心理因素在哮喘发病中的作用，掌握必要的心理调试技术，降低焦虑状态，防止消极情绪对疾病产生影响。④了解常用药物的作用特点，正确用药及不良反应，教育患儿在哮喘发作时进行简单的紧急处理。⑤在缓解期让患儿加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。⑥家庭教育：应满足家属心理需要，调动患儿及其家属积极性，和他们一起制定哮喘长期健康教育计划使他们积极参与治疗与护理活动，帮助患者树立战胜疾病信心。
        8.2 健康教育方法
        ①定期举办健康教育讲座。②组织阅读有关哮喘防治的科普书籍、报纸、杂志，利用媒体传播防治哮喘信息。③召开座谈会，让疾病控制好的患儿现身说法，介绍交流防治哮喘的体会，提出合理化建议。④在患儿初次就诊时，为患儿提供一些相关的基本知识及防治哮喘技能的小册子，使患儿及其家属了解有关预防哮喘的方法和技巧。⑤加大宣传力度，开展系统健康教育，以激励患者积极参与健康维护，减少并发症，提高生活质量。
        8.3 健康教育的意义
        ①提高支气管哮喘依从性，达到了减少发作次数，保持疾病长期稳定状态，提高生活质量，减少医疗经费开支的目的。②增加了患儿及其家属满意度和信任度，密切护患关系，减少了医疗纠纷，并促进了教学和科研工作。③患儿就诊次数达到最低限度，肺功能近正常水平。④正确的吸入方法是保证疗效的基础，使患儿普遍掌握了吸人技术和给药方法。④帮助患儿树立战胜疾病信心。⑤减少医疗经费开支。
        9 总结
        随着对哮喘病因、发病机制、治疗药物作用机理等更加深入的研究，相信哮喘的治疗将更加规范化、科学化.并且通过有计划、有目的、有针对性地对哮喘患儿开展个体化系统性哮喘知识健康教育，使患儿及家长获得了哮喘病的基础知识，提高了对疾病的认识及自我护理与保健能力，从而取得并维持对疾病的长期控制，避免或减少了哮喘的发作，促进了患儿的健康，提高了其生活质量。
参考文献
[1] 沈晓明,王卫平.儿科学[m].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:266.
[2] 陈育智.儿童哮喘的诊断与治疗进展[j].中国临床医生,2000,28(7):l1.
[3] global initiative for asthma(gina).gina workshopre port,global strategy of asthma management and preven tion[r／ol].national heart lung and blood institute,world health organization, 2007,7:18.
[4] volovitz b, bilavsky e,nussinoviteh m. effectiveness of high repeated doses of inhaled budesonide or fluticasone incontrolling acute asthma exacerbations in young children [j]．j asthma, 2008, 45(7):561-567.
[5] kallstrom tj. evidence-based asthma management[j]. respir care,2004,49(7):783-789．
[6] i. lanes sf, garcia rodriquez la, huerta c. respiratory medications and risk of asthma death[j]. thorax,2002,57(8):683-686.
[7] 詹娜萍.浅谈小儿支气管哮喘的健康教育[j].福建医药杂志,2003,25(3):149-150．
[8] 朱英.健康教育对社区儿童支气管哮喘的干预作用[j].中原医刊,2006,33(24):65．