作者：陈世波,刘保延,倪青,周雪忠,何丽云

【关键词】  2型糖尿病；病证结合；症状分类框架

“症”是客观存在的,是基于具体疾病的、受“病”主导的机体反应。从内容看,它包括了症状、体征和生物学特征等；从内涵看,它囊括了“病”的一般的、特异性的表现和“病人”的个体的、非特异性的表现。因此,完整意义上的对“症”的概括应该同时包括“病”和“病人”的临床特征,这是中医辨证的依据,也是中医学与现代医学在对“症”的认识上的最主要区别。

　　“症”分类的目的是提高临床辨证的准确性。基于此,对影响“症”分类的因素进行剖析,将有助于“症”分类路径和框架的制定,分类得到的“症状群”是由有别于其他并代表某一特定人群的“症”特征,因而更为客观和符合临床实际。

　　1  “症”分类的影响因素

    中医辨证在将“病“的一般、固有的表现和“病人”个体
的、非特异性的表现作为分析和判断依据的同时,还充分考虑“症”本身所具有的“时”、“空”属性,这是中医“三因制宜”理论(因时、因地、因人而异)在临床的具体运用。其中作为患病个体的人对“症”的影响最大,也最关键。WWW.11665.cOM就2型糖尿病而言,“人”的因素对病、症、证的影响超过“时”、“空”因素的影响。因此,在考察人群的“症”特征时,关键的问题是如何找到基本相似或完全同质的人群。显然,这里的同质是相对的,很难找到绝对相同的两个个体,理论上能反映“同质”特性的只有疾病本身的病理特征。
   
　　疾病病理属性是“症“的客观基础,是主导“症”表现的最主要影响因素,但不是唯一因素。疾病病理具有相对稳定性,但不是恒定不变的。在一定时间内完成量变的积累,必然有向质变的跨越。“症”的变化是动态的,但也具有相对的稳定性。一般情况下,疾病病理发生从量变到质变的转变,理论上必然有“症”的变化。然而,疾病病理特征的变化与“症”的变化并不同步,与证候演变类似,呈整体涌现性特点(holistic emergence)[1]。在量变的积累阶段可以有“症”的改变,完成质变后也不意味着就一定有“症”的变化。造成这种非同步的关键原因之一是“病人”个体的差异性。个体差异性常常包括禀赋强弱、年龄大小、病程长短、既往病史以及家族史有无等。在“病”的主导作用下,疾病类型不同,以上因素对“症”表现的影响程度也不同,存在主次、轻重的差别。针对某一疾病个体而言,常常是多种因素综合作用的结果。而分析影响疾病“症”表现的主要、次要因素,对“症”的分类框架建立及临床分类研究具有重要的意义。

　　2  2型糖尿病“症”分类框架的建立

　　疾病的发生、发展和转归有其必然的内在规律,其本身的病理变化是规律形成的主要驱动。正如前述,疾病病理是主导“症”表现和内容的首要因素,个体差异是“症”的表现呈现多样性和复杂性的主要原因。因此,要建立“症”的分类框架,必然要对疾病病理及患病个体的差异性进行考察。显然,以上因素同时也是“症”分类框架建立的主要元素。在建立“症”的分类框架之前,需要探讨其分类路径。

　　2.1  并发症是2型糖尿病“症”分类的切入点

　　路径(pathway),顾名思义是通向某一目标的道路。找到2型糖尿病“症”的分类首先要确立合理的分析路径,重点是确立分类的切入点。

　　临床上,2型糖尿病患者主要常见于两类：其一,以高血糖不可控和(或)长期高血糖引起的急性并发症为主要表现；其二是血糖尚在可控范围,同时以一种或多种慢性并发症急性发作为主要表现。以“2型糖尿病合并酮症酸中毒”和“2型糖尿病合并神经病变”为例,如果简单地依据“2型糖尿病”进行中医辨证及治疗,而没有亚类的划分,必然造成辨证的误差和治疗措施的雷同,直接后果是治疗失败,甚至有命陨之虞。显然,以上对2型糖尿病的亚类分组为诊疗方案的选择提供了依据,同时提高了辨证的准确性和对疗效的可预见性。这种基于某一疾病亚组或病理特征的临床分类办法已成为国内外疾病分类的准则或方式之一。

　　疾病分类是现代医学诊断、治疗疾病的基础,它是依据疾病所表现出来的病因、病理和病位而进行的一种分类方法[2]。从论治需要的角度看,这种以“病”为核心的临床分类是可行的方式。它使诊疗对象“病人”具体而不是抽象；“疾病”微观而不是宏观。在此基础上,作为辨证依据的“症”的分类才能很好地概括特定人群“症”的特征,并可能获得更为稳定而客观的“症状群”,有助于提高辨证的准确性,减少对“证”进行判断时所产生的偏移。当然,对疾病的亚组分类、分类层次及粒度大小的界定,取决于临床治疗的目标。粒度过小的分类能使诊断更微观和明确,但组间“症”的特征就可能无显著差别,缺乏临床意义；相反,粒度过大的分类将不可避免掺入非同质的混杂因素,影响辨证的准确性及治疗的针对性,削弱了对临床疗效的预期。
   
　　基于以上分析,以“症”为依据的对人群的分类,可以将“病”作为分类的切入点,也即是分类路径的起点。将“病”作为“症”分类的切入点,将有可能得到更符合疾病病理特征的、阶段的、相对稳定的症状群,为辨证提供更为精确的客观临床依据。

　　2.2  病程是2型糖尿病“症“分类框架建立的主线

　　疾病在非干预条件下,除了少数自限性疾病,其病势往往呈不断加重或恶化的趋势。就慢性疾病而言,疾病的发生、发展和转归相对缓慢,不具有急性病的瞬时、多变特征。但时间(即病程)仍对慢性疾病的发生、发展和变化发挥着重要影响。就2型糖尿病而言,由于胰岛β细胞功能衰竭的不可逆转,即使是长程或间断干预,其病情的发展也改变不了由轻而重的变化轨迹。

　　因此,在研究“症”的人群分类时,疾病病程应当成为“症”分类框架的主线,并将其作为影响分类结果的主要因素加以考虑。从中医治疗的角度看,离开病程的疾病分类,“症”的分类就失去了临床价值。以2型糖尿病为例,5年病程和15年病程的2型糖尿病,显然在治疗手段上有绝对的不同。从中医辨证的角度,同一疾病不同病程必然存在“症”的差异,也即“同病异症”,自然在“证”的属性上也不尽相同。此外,影响疾病发生、发展及变化的因素不仅限于时间本身,还与个体禀赋、既往史以及家族史等诸多因素有关,都应该合理地纳入“症”分类的影响因素范畴。

　　临床上,基于“症”分类的2型糖尿病不同亚组人群可以有相同的症状,因疾病的病理属性不同,显然该症状在不同亚组人群存在主次、权重和相互关系的差别,对各自亚组“症状群”稳定性的贡献度也不一样(见图1)。因此,找到两组症状群各症状间的主次、权重及相互关系,是2型糖尿病“症”分类的关键,同时是以”症“为依据的人群分类的客观基础,为中医“同病异治”和临床分型辨证提供了实践依据。

　　3  “症”分类框架建立的目标及意义

　　在疾病病理属性主导下疾病分类是临床诊疗的基础,同时也是“症“分类的核心。以病程为主线的“症”的分类框架模式符合2型糖尿病的自然病程特点,具有重要的临床意义和价值。在此基础上对“症”的结构、层次、权重及相互关系的把握,可获得相对稳定的、疾病阶段的“症”的特征,对提高临床辨证的客观性、准确性,减少理解和判断上的偏移,提高治疗的针对性和结果的可预见性具有重要意义。

【参考文献】
  　　[1] 侯 灿.从层次涌现性展望中西医结合后现代个体化医学[j].中国中西医结合杂志,2003,23(1)：5－7.

　　[2] 吕爱平,陈可冀.疾病的证候分类研究思路[j].中国中西医结合杂志, 2005,25(9)：843－845.