作者：张华东,殷海波,周雍明,石英杰 

【关键词】  类风湿关节炎；女性；发病特点；中医疗法

类风湿关节炎是一种常见的以关节病变为主的慢性自身免疫性疾病,其不仅侵犯与骨骼相连的滑膜、软骨、韧带、肌腱和肌肉等组织,还可影响到心、肺、血管等器官。类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴,与古医籍中“历节病”、“鹤膝风”的描述类似。临床可见类风湿关节炎患者女性多于男性,多发于产后,且病情易反复,出现四肢关节畸形甚至致残的比例较高。笔者现从中医学角度对其发病特点进行分析。

　　1  女性生理病理特点

　　女性素体阳虚,所谓男女有别,是为阴阳之体现也。《素问·阴阳应象大论》谓：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也……阴阳者,血气之男女也……男子以阳用事,从乎火而主动,动则诸阳生。女子以阴用事,从乎水而主静,静则众阴集”；《外经微言·救母》认为：“女子阴有余,阳不足”。说明男子体为阳,女子体为阴,男子以阳气为本,阴有所不足,女子以阴血为本,阳有所不足。血亦属阴,妇女以血为主,以血为用,《女科百问·卷上》指出“女子以血为源”。而肝主藏血,有调节血量的作用,故女子与肝关系密切。WWW.11665.CoM《孟河费氏医案·妇人》说：“女以肝为先天。”总之,女性的中医生理学特点主要表现为阳气弱于男子,以阴血为用,发病主要与阳虚和阴血不足有关；病理上常出现气郁和血虚。

　　2  病因病机

　　2.1  阳气亏虚,卫外不能
   
　　正虚是类风湿性关节炎发病的内在因素,而阳气亏虚是其主要内因；其病机多为人体阳气亏虚,卫外功能减弱,因内虚而感外邪,导致气血不通,痹阻经络,筋骨皮肉失养,发为痹证。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,两实相逢,众人肉坚。”在治疗上,很多医家重视补阳法的应用,如谢海洲教授认为本病根本在于肾阳不足,命门火衰,治疗上应多配伍鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、葫芦巴、狗脊等温肾阳药物；而焦树德教授认为本病病机在于肾亏阳虚督损,治疗应以补肾强督为要。

　　2.2  肝血不足,血不养筋

    肝血不足在类风湿发病中也起重要作用,明代秦景明《幼科金针》曰：“痹者,内因肝血不足,外被寒湿所中,盖肝主筋,通一身之血脉也。”《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关也。”中医学认为,关节由筋所主,筋由肝所主,肝血充足,则筋得其养,才能发挥其功能。《素问·经脉别论》载：“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝藏血功能正常,肝血充足,筋得血养,关节运动、转侧灵活有力,风寒湿热之邪不易侵入；反之,肝血不足,筋失所养,抗邪无力,风寒湿热之邪乘虚侵入,痹阻气血而致疾病的发生。

　　2.3  肝肾同源,筋骨相连

    肝藏血,肾藏精,精血之间相互滋生,相互转化。血的化生有赖于肾中精气的气化,肾中精气的充盛亦有赖于血液的滋养,二者在生理上相互依存,在病理上也相互影响。肝血不足,肾中精气失其充养,日久则肾中精气不足,不能充髓养骨,骨失所养。由于肝不养筋,肾不养骨,筋挛骨弱而留邪不去,痰浊瘀血逐渐形成,造成病情迁延不愈,最后关节变形。《素问·脉要精微论》曰：“夫五脏者,身之强也……膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣；骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。”

　　3  女性发病特点

　　3.1  元阳不足,冲任虚损

    女性类风湿关节炎患者的发病特点主要与其生理学特点有关。女子生来阳气不足,而阳气亏虚为本病发病的主要内因。阳气不足,外受风寒湿之邪所侵,筋脉失养,痹阻经络关节而不利；同时,女子以肝为先天,胞脉系于肾,经、胎、产均可导致气血失调,肝肾亏虚,筋骨失养,冲任空虚,风寒湿邪易乘虚侵入,相合为病,发为骨痹。故女子类风湿关节炎发病率高于男子。

　　3.2  肝血不藏,肢体不养

    肝藏血,《素问·五脏生成》曰：“人卧则血归于肝。”即人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。正常情况下,当机体活动时,肝脏把所贮藏的血液向机体的外周输布,气以行血,通达经络,以供机体的需要。当人体安静时,机体外周的血液需要量减少,部分血液归于肝脏。肝血充足,机体各部分得其濡养则功能正常；肝血不足,藏血功能失常,则引起机体失养而出现异常。肝主疏泄,调理气血。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”说明女子不足于血,血虚则四肢得不到气血的供养,不荣则痛,不荣则不仁,故临床表现为手指小关节的疼痛、麻木。

　　3.3  肝郁不舒,气滞血瘀

    肝主疏泄,肝的疏泄功能正常,则气机条达舒畅,气行则血行,血的运行就不会发生瘀滞,如《血证论》说：“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”肝体阴用阳、肝主疏泄、肝主筋均是以肝血为物质基础,肝血不足则会疏泄失司或筋失所养。肝为七情之先,女性由于隐曲之情较多,易受情绪所伤,女性素血虚,若情志失调,抑郁不舒,肝气郁滞,疏泄功能失常,气滞则血瘀,血瘀则加重气滞,瘀血痹阻经络,不通则痛；肝血虚,肝失疏泄,影响脾胃升降,运化失司,湿浊内生,内湿引动外湿,湿郁化热,湿热相摶而致关节红肿热痛；肝气不疏,脾失健运,津液输布代谢障碍,水湿痰浊流注经络关节,阻滞气血运行,出现关节疼痛、肿胀、晨僵,活动后减轻；痰气胶结,可见类风湿结节,疼痛、肿胀加重。

　　4  论治

　　通过上述分析可知,本病女性患者的发病与其生理特点有密切关系。肾阳不足,风、寒、湿邪侵犯,痹阻经络；肝血亏虚,肝失疏泄,气机不畅,情志不舒,痰湿、血瘀阻络,导致发病；女子之性,执拗偏急,忿怒妒忌,易伤肝气,且血虚不荣肝,肝气不疏,气机失调,病情加重或反复。因此,治疗应以温肾阳祛风除湿、养血疏肝健脾、活血宣痹通络为主,重视养血疏肝治法的应用。发病初期宜重用温肾祛风除湿之品,选用独活寄生汤或蠲痹汤加减,药用桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、防风、羌活、当归、白芍、鸡血藤等,并加用肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂等温肾之品,标本兼治；病情反复或加重,尤其伴情志变化时宜养血疏肝为主,并加以健脾除湿,方以柴胡疏肝散或逍遥散加减,药用柴胡、枳壳、白芍、茯苓、当归、川芎、黄芪、白术、陈皮、郁金等。若关节红肿,加忍冬藤、生地黄、石斛、金银花等增加清热之力；关节晨僵明显,加用女贞子、枸杞子、熟地黄、山茱萸等加强补益肝肾之功；关节变形后可加蜂房、蜈蚣、乌梢蛇等活血通络之品。