【关键词】  疑难病；中医疗法；十八反；十九畏

所谓疑难病,是指现代医学诊断明确,但治疗比较困难,以疗程长、易复发、久治不愈为特征的一类疾病。这类疾病临床上颇常见,遍及人体呼吸、心血管、造血、泌尿、内分泌等系统,不仅给患者在精神上、心理上造成很大痛苦,而且在经济上也带来沉重负担。当前对某些疑难病的治疗,不仅中医感到力不从心,西医也常常是束手乏策,成为医学界的一大困惑。多年来很多医学界的有识之士潜心研究,虽然取得了一些成效,但结果仍不能令人满意,究其原因,多与因循守旧、缺乏创新精神有关。但创新需要付出艰辛,敢于打破常规,冲破禁区。笔者现根据个人经验结合文献探讨如下。

　　1  从相反药论治

　　相反药是指中药的配伍禁忌“十八反”,古今不少医家都将其视为“禁区”。考之文献,古代运用反药论治者有之,现代运用反药论治亦有之,近年来更有《中药十八反研究》、《重审十八反》等专著出版。原中国中医研究院中药研究所陈馥馨统计《普济方》所载的61739张处方,其中含“十八反”、“十九畏”内服成药方有604张；而《全国中成药处方集》5685张处方中含“十八反”、“十九畏”内服成药方有178张。据此说明“十八反”并非禁区。

　　关于“十八反”,当代不少医家进行了临床和实验研究,以相反药配伍治疗多种顽固性疾病取得令人鼓舞的疗效。如林氏[1]以“十八反”中的川乌、瓜蒌、白及、藜芦、大戟、海藻、甘草等组成拮抗丸,用于治疗哮喘、气管炎、心动过缓、冠状动脉硬化、萎缩性胃炎、胃溃疡、瘿瘤痞块等280例,结果治愈91例,显效61例,进步103例,无效25例,有效率为91.07%；另外,以甘遂、大戟、巴豆、牵牛子、大黄、芒硝、甘草组成的追风下毒丸,治疗癥瘕积聚、痰癖、痰饮、痞满蛊胀等沉疴顽疾220例,结果治愈83例,显效71例,进步63例,无效3例,总有效率为98.63%。www.11665.com广东佛山市中医院用抗毒合剂、敌鼓片等配合消癌散(生土半夏、川乌、草乌)无选择性地治疗鼻、咽、肝、舌、食道、甲状腺、胃、乳腺、直肠癌及白血病总计200例,结果显效47例,稳定88例[2]。这些均说明“十八反”并非绝对禁忌。据笔者临床观察,相反药合用不仅不会出现毒性反应,反而能增强疗效,对疑难病治疗可谓是一条新思路。

　　2  从毒论治

　　“毒”在中医学中具有很广的概念,从病因病机到药物治疗,都与毒有着密切的关系。本文所说的毒多指“邪毒”,“邪毒”不仅是疑难病的致病因素,也是不少疑难病难以治愈的症结所在。因此,从毒论治已逐渐成为疑难病的现代治法之一,并正在引起国内外众多医学家的关注。

　　从毒论治,前人称“以毒攻毒”,就是以有毒性成分的药物组方或单剂,用来治疗因邪毒所致的疾病。如斑蝥制剂治疗肝癌、蜈蚣治疗乙肝、天南星治疗宫颈癌、马钱子治疗食管癌、全蝎治疗肺癌、雷公藤治疗类风湿性关节炎、狼毒合乌梢蛇治疗银屑病等,已在临床上广泛运用,且取得较为满意的疗效。中药砒霜制剂三氧化二砷治疗急性白血病等疑难杂病的成功,在国内外均颇具影响力,并荣获教育部国家科学技术进步一等奖[3],且已有《砒霜雄黄及其复方治疗白血病的现代研究》(人民卫生出版社,2004年)的专著出版。上述资料说明,“以毒攻毒”治疗疑难病已逐渐被广大医务工作者所接受。但应该注意的是,以剧毒药治疗疑难病要掌握好剂量,把握好尺度,要循序渐进,不能急于求成,不可过量,否则会“过之伤正”,这是前人的经验,今天我们也需要引以为戒。

　　3  从痰论治

    痰是机体水液代谢障碍所产生的病理产物,也是致病因素,具有双重性,是致病因子和病理产物的统一体。临床上,痰分有形之痰与无形之痰,有形之痰是指触之可及、视之可见之痰；无形之痰多指仅见痰证的症状,如头痛伴沉重感、胸闷憋气,而未见实质的痰浊之物。痰之为病,内而脏腑,外而经络,遍及全身,无处不至。因此,前人有“痰为百病之母”、“百病皆由痰作祟”之说。痰之为病,可阻滞气机,影响气血运行、水液代谢,蒙蔽清窍,干扰神明,其症状多见胸脘痞满、咳嗽多痰、恶心呕吐、眩晕、头痛有沉重感、关节肿胀、肢体麻木、心悸、神昏、谵语、发狂等,可概括为咳、喘、悸、呕、满、肿、痛、昏、狂、谵等十大症。这些病症大多久治不愈,反复发作,故有“顽症多痰”之说。痰邪致病因痰所停留的部位不同而有不同的临床症状。停于肺者多见咳嗽、喘促,治以二陈汤为主,并据痰之寒热,加入清热、温化之品；心主血脉,痰阻心窍,多痰瘀相结为患,症见胸闷憋气、胸痛等,治以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减；痰停胃肠,多与饮邪合而为患,据《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”之论,方选苓桂术甘汤加减；痰阻四肢经络,影响气血运行,可见关节肿痛、四肢麻木等,以双合散治之；痰阻脑络,蒙蔽清窍,可见眩晕、头痛伴沉重感,甚或痴呆,治以涤痰汤,并随症加减；痰迷清窍,神明被扰,可见呆傻愚笨、行动呆板、语言不利,治以导痰汤、洗心汤加减；痰与火邪致病,干扰心神,可见癫狂之患,治以生铁落饮、礞石滚痰丸加减；痰结咽喉,可见咽喉梗阻感,吐之不出,咽之不下,治以半夏厚朴汤加减。

　　总之,痰邪为患,无处不至,症状复杂,变幻多端,且常与寒、火、燥、湿、风、热等邪联合致病,因此,在治疗时必须随症加减,方能取得较好的疗效。

　　4  从瘀血治疗

　　瘀血是病理产物,亦是致病因素,以疼痛、肿块、紫绀等为基本特征,具有广泛的致病性。寒凝、热结、气滞、气虚、离经之血停积、津亏、外伤等均可能成为诱发瘀血的因素。上述瘀血证特征为视之可见或触之可及的瘀血证,尚有相当数量的瘀血患者并无瘀血特有症状和体征,是在前人“久病多瘀、久痛入络”的思路基础上沿释而来。在今天,我们可以借助血液流变学、甲皱微循环的异常改变,作为瘀血证的诊断依据。如此则使瘀血证的诊断具有量化指标,可信度更高。

　　瘀血因病因、病变部位不同,其临床表现各具特征,可根据不同证候类型选方用药,此为大家所熟悉,故不再阐述。难以识别的则是“久病多瘀”的瘀血证,它是内科疑难病,由气到血、由功能性病变到器质性病变的病理演变过程,这些患者有的具有瘀血症状,如“久痛入络”；有的则无明显的瘀血特征,如“久病入络”。久痛入络,病深邪痼,非草木类活血药物能通达,常常选用虫类搜剔化瘀之品,如全蝎、蜈蚣、虻虫、白花蛇、穿山甲等,使脉络通达,疼痛自止；至于久病入络之瘀血,通常是在原发病辨证治疗的基础上加活血化瘀之品。笔者对久治不愈的慢性再生障碍性贫血患者,在辨证治疗的基础上加丹参、红花、川芎、穿山甲等活血化瘀之品,则可提高其治疗效果。

　　5  从郁论治

　　郁乃气机窒塞、不得宣通之谓。《内经》五郁之说是指木、火、土、金、水五运之气被所胜之气克制遏郁而言。《丹溪心法》创六郁之说(气郁、血郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁),立越鞠丸治疗多种郁证,颇受后世推崇。在疑难病中最常见的郁为“气郁”,现代研究表明,气郁与人的精神心理因素密切相关。资料显示,人类疾病中70%以上都与人的心理因素和精神状态有关。

　　肝主疏泄,性喜条达。疏泄失常,气机逆乱,气血失和是气郁发病的病理基础,故气郁证的发病主要在肝,并可波及心、脾等相关脏腑。临床上,肝失疏泄,情志异常不仅可以导致气机逆乱,气血失和,并可生痰、化火,伤脏损阴；而在某些疾病过程中,气郁常会导致病情加重或恶化。此两者虽均与郁有关,但在治疗上并不完全相同,前者以疏肝解郁为主,并根据气郁之后所派生出来的证候特点,分别施治；后者则是在治疗原发病的基础上,佐以疏肝理气之品即可。

　　气郁在病理上往往视之为实,然不可视郁概实,虚者亦有之,如《类证治裁》指出：“久郁可以及血、损脏伤阴,由实转虚,不可徒用消散治之。”气郁患者的临床特点为陈述症状繁多,自感痛苦很大,但经多项检查大多无阳性发现,常常是辗转多家医院,就诊多个科室,最后仍是收效甚微。笔者体会,临证要从两个方面着手：一是做好心理疏导,教育患者树立正确的人生观,要正确对待自己与他人,正确对待社会,做到知足长乐；二是在治疗上要分清虚实。虚证主要有郁伤心神、郁伤心脾、郁火伤阴3个类型。郁伤心神以郁闷不乐、悲伤欲哭、精神恍惚、怯而易惊为特征,治当解郁安神,方选逍遥散、甘麦大枣汤加减；郁伤心脾以倦怠懒言、心悸健忘、失眠多梦、食少便溏为特征,治以健脾养心为主,方选归脾汤加减；郁火伤阴以眩晕、心悸、烦躁易怒、口干不欲多饮为特征,治以滋阴降火、安神宁志为主,方选滋水清肝饮加减。实证主要有肝郁气滞、郁结咽喉、气郁化火等3个类型。肝气郁结证以精神忧郁、善太息、两肋胀满或疼痛、腹胀纳差为特征,治以疏肝健脾为法,方选逍遥散加减；郁结咽喉证以咽喉异物感且随情志波动而起伏为特征,治以疏肝理气为主,方选柴胡疏肝散加减；气郁化火证以头晕头痛、面赤目红、口苦口干、溺黄、便结为特征,方选清肝达郁汤加减。
此外,临床上大多疑难病并非一脏受病,而是多脏受病的病理过程,常常是多脏腑症状相继出现。根据脏腑相关论的原理,治疗上要注意分清主次,抓主要矛盾,不能面面俱到,否则会影响疗效。

【参考文献】
  　　[1] 林通国.中医拮抗疗法[m].长沙：湖南科技出版社,1987.141.

　　[2] 王延章.重审十八反[m].北京：中国中医药出版社,2001.147.

　　[3] 衣晓峰,许延庆.让砒霜变成“单刃剑”[n].健康报,2006-01-06(4).