作者：宋玉明,张良登,张月,张吉

【关键词】  张吉；银屑病关节炎；辨证论治

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,psa)是某些银屑病患者伴发的一种慢性、炎症性关节炎,病变累及皮肤、关节、指(趾)甲、眼睛等组织,它具有类风湿性关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点。银屑病关节炎属于难治性疾病,临床上疼痛与皮损并见,反复发作,迁延难愈。国家第二批名老中医药专家张吉教授对银屑病关节炎的病因病机和辨证治疗进行了深入的研究,强调临床上要谨守病机,重视舌脉证象,做到方证相应。现将张老临证辨治经验阐述如下。

　　1  病因病机

    张老认为,银屑病关节炎的病因总归于外感六淫、饮食不节、情志内伤,然其发作尤与情志内伤关系密切。感受风寒湿热邪,或过食辛辣炙煿、鱼虾酒酪,或心绪烦扰,惊恐焦虑,七情内郁,均可导致经络不畅,气郁而血热、血燥或血瘀,火热瘀毒留注关节皮肤,以致气、血、津、液耗伤,脏腑阴阳失和,乃为本病的主要病机。正如《灵枢·刺节真邪篇》中说：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒,留而不去则痹,卫气不行则为不仁。WWW.11665.cOm”

　　2  辨证论治

    张老以中医整体观思想为基础,提出导致银屑病关节炎的重要因素首当外感六淫,尤与风、寒、湿、热之邪关系密切,明确外因致病的关键性,同时重视内因之气、血、津、液、肝、肾等受损,故辨证上以外感淫邪为主导,合以内损,结合临床经验将银屑病关节炎归为以下9种类型,分而论治之。

　　2.1  风寒外感,肌肤络阻证

    由于感受风寒外邪,侵入肌肤,阻于络脉,络脉瘀阻而见皮肤发斑。初期皮损红斑尚不明显,鳞屑色白而厚、瘙痒,皮损散见于头皮或四肢外侧面,肘膝部为多见。随冬季气候变化而加重或复发,夏季气候温暖而减轻或消退。关节疼痛游走不定,遇冷风加重,得热则缓,脉弦紧,舌质淡,薄白苔。治以祛风散寒、活血通络。取自拟经验方趋风通络饮：羌活、独活、荆芥、青风藤、海风藤、地肤子、蝉蜕、防风、炙黄芪、白芷、当归、白鲜皮。方中羌活、独活、青风藤、海风藤驱散全身之风寒,通络止痛,直折风寒痒痹共为君药；荆芥、防风、白芷解表散寒、祛风止痒、辛温止痛为臣药；蝉蜕、地肤子、白鲜皮疏风解毒止痒,当归活血止痛、温寒驱风,合“治风先治血”之意,共为佐药；炙黄芪益卫固表、补气行血、托毒止痛为使药。纵观全方,祛风通络、散寒解表、行气活血、止痒止痛集为一体,通彻气血、表里,邪去正安。

　　2.2  寒湿浸渍,痹阻肤络证

    由于寒湿内犯肌肤,浸渍营卫则肌肤血络被阻,而出现皮损,其皮损为大片黯红色斑,亦可为点状损害,表面鳞屑不多,或结成较厚的痂性鳞屑,合并有关节疼痛,疼痛固定不移,沉重麻木,指、趾小关节常被侵犯,寒冷季节加重,严重者可造成关节畸形,脉多沉缓或沉细,舌质淡,少苔。治以散寒胜湿、活络消瘀。方取桂枝附子汤合血府逐瘀汤加减：川乌、桂枝、秦艽、羌活、当归、川芎、桃仁、乌梢蛇、地肤子、苍术、蛇床子、白鲜皮、炙甘草。方中川乌、桂枝、桃仁祛风胜湿、温经止痛、活血祛瘀,同为君药；秦艽、乌梢蛇、羌活祛除风湿、通络止痛,当归、川芎活血化瘀,助君活络之力强劲,共为臣药；地肤子、蛇床子、白鲜皮清利瘀毒、止痒止痛,为佐药；炙甘草调和诸药为使。综合全方,其一,通络止痹,着重在活血化瘀、胜湿止痛；其二,兼顾祛风、解毒,使壅滞肌肤关节之寒湿瘀邪去除,气血得复。

　　2.3  风热郁肤,灼津血燥证

    由于感受风热之邪,风则胜湿,热灼津液而致血燥津枯不能濡润皮肤,故而皮疹发展迅速,遍及躯干及四肢,且不断有新的皮损出现,伴低热,关节红肿发热,疼痛较为固定,得热痛剧,常伴有口渴心烦,大便干,小溲黄,脉弦滑或弦数,舌质红,舌苔白或厚腻。治以疏风清热、凉血润燥。方用消风散加味：羌活、防风、川芎、人参、茯苓、僵蚕、蝉蜕、厚朴、荆芥穗、陈皮、藿香、牡丹皮、丹参、苦参、知母、地肤子、草河车、川牛膝、炒杜仲。伴高热者重用知母、石膏；关节红肿疼痛明显者加青风藤、海风藤、雷公藤、海桐皮；咽喉红肿者加板蓝根、马勃；鳞屑厚而干者加生牡蛎、穿山甲、玄参。

　　2.4  血热内蕴,化燥生风证

    由于外感六淫之邪,内有情志不畅,气郁化火,火热内蕴而血热,血热化燥生风,多见于进行期,其病势发展更为迅速,皮疹发展急速,数日遍及周身,丘疹呈滴状,或钱币状,色泽深红,上覆银白色鳞屑,干燥易剥,脱落后有点状出血,伴有发热心烦,瘙痒,关节红肿疼痛,疼痛尚有游走之势,得热痛增,大便干,小便黄赤,唇红,脉弦数,舌质绛,苔少。治以清热凉血、解毒祛瘀。方取犀角地黄汤合解毒养阴汤加减：犀角(水牛角代)、生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、蒲公英、大青叶、石斛、知母、石膏、地肤子。伴皮疹色红或绛者重用水牛角、葛根、蝉蜕；发热不退者加寒水石、玄参、大青叶；皮损瘙痒剧烈者加白鲜皮、蝉蜕、徐长卿；大便干燥者加生大黄、玄参、厚朴、郁李仁。

　　2.5  肝气不舒,气滞血瘀证

    由于情志不畅,肝气不舒,气滞血瘀,皮损严重,皮损较厚,顽硬且坚,抓之如朽木,皮疹多呈黯红色斑块,有的皮疹互相融合呈地图状,表面鳞屑成大片,附着易紧,病程较长,大片融合之皮疹常有裂口或疼痛；四肢关节亦有肿胀,疼痛明显,持续固定,活动不利,脉弦涩或细缓,舌质紫黯有瘀斑、瘀点,苔少薄白。治宜活血化瘀、消瘀止痛。方用身痛逐瘀汤加减：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、地龙、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、川牛膝、延胡索、乌药、枳壳。伴皮损顽硬且坚者加三棱、莪术、穿山甲、水蛭；关节疼痛明显,痛处固定者加青风藤、海风藤、苏木、海桐皮；皮损瘙痒剧烈者加蝉蜕、白鲜皮、白蒺藜、徐长卿；皮损干裂者加北沙参、麦冬、生地黄、玄参。

　　2.6  湿热蕴结,郁结肉腐证

    由于湿热蕴结,营血运行不畅,逆于皮腠肉理,则腐溃或起脓疮。皮损常发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处,皮损呈深红色斑块,大小不等,表面鳞屑呈腻状或结成厚痂,鳞屑下有轻度渗出或表面湿润或起脓疮,低热,关节红肿,灼热疼痛,下肢浮肿或有关节积液,阴雨天加重,神疲乏力,纳呆,下肢酸胀沉重,脉滑数,舌质黯红,苔黄腻。治应清热利湿、活血生肌。方用中和汤加减：人参、陈皮、黄芪、炒白术、当归、白芷、茯苓、川芎、皂角刺、乳香、没药、金银花、苍术、黄柏、生薏苡仁、独活、白鲜皮、苦参、猪苓、桃仁、红花。中和汤补气透托、活血消散,入苍术、黄柏、苦参、猪苓、生薏苡仁、白鲜皮等清热化湿、通络除痹,入桃仁、红花、独活等活血祛瘀、和络止痛,全方扶正祛邪共行,收效甚佳。

　　2.7  热毒炽盛,内迫营血证

    由于治疗不当,热毒内犯,内迫营血,而引起高热,皮肤灼热。皮疹发展迅速常互相融合,泛发全身,皮肤变为弥漫性潮红,大量细小糖皮样病屑,或成大片落叶性脱屑。自觉灼热痒痛难忍,可伴有身热恶寒等全身症状,四肢大小关节疼痛剧烈,不能屈伸,便干溲黄,脉滑数或弦数,舌质红绛,苔黄或黄腻苔。治以清热解毒、活血凉血。方取清营汤出入：犀角(水牛角代)、生地黄、玄参、竹叶心、金银花、连翘、川黄连、丹参、麦冬、牡丹皮、赤芍、生石膏、知母、白茅根、苦参。清营汤清营解毒、透热养阴,入牡丹皮、赤芍、生石膏、知母、白茅根、苦参等以助清热凉血、透毒通络之功。全方未言止痛,而以清除营血分所蕴毒邪,达治本而标自除。

　　2.8  肝肾虚亏,津枯燥结证

    病程较长,损害肝肾之阴,肝肾两亏,津枯血结。关节疼痛明显而强直变形,屈伸不利,皮损红斑色淡,大多融合成片,鳞屑不厚,伴有腰酸膝软,头晕耳鸣,男子多有遗精阳痿,女子月经量少、色淡,或经期错后,脉沉缓,两尺脉弱,舌质黯红,苔白。治宜滋补肝肾、活血散结。方取大补元煎合小活络丹加减：生地黄、熟地黄、当归、杜仲、山茱萸、羌活、秦艽、川乌、地龙、乳香、没药、白鲜皮、白芍、香附、郁金、雷公藤。大补元煎重在补益肝肾,而小活络丹重于活血止痛,入雷公藤、羌活、秦艽、白芍、香附、郁金等通络除痹、理气行血,共达补虚以泻实之功。

　　2.9  血虚风燥,肌肤失养证

    见于本病退行期,病久血虚,津枯燥化,肌腠失养,皮损较薄,呈斑块状,色淡红或黯淡,鳞屑干燥,层层脱落,伴面色无华,体倦乏力,四肢关节不舒,偶有疼痛,脉弦细,舌质淡红。治以养血润燥、祛风止痒。方用沙参麦冬汤合养血润肤饮出入：北沙参、玉竹、冬桑叶、麦冬、天花粉、生甘草、当归、白芍、熟地黄、鸡血藤、阿胶(烊化)、玄参、黄芪、葛根。伴瘙痒不绝者加皂角刺、白蒺藜、蛇床子；皮损面积较大,其色黯紫,舌有瘀斑者加丹参、桃仁、红花、牡丹皮等。

　　3  典型病例
   
　　患者,男,70岁。初诊日期：2006年6月4日。主诉：左足踝内侧疼痛肿胀1年余,右肘腕关节部瘙痒3个月。患者1年前无明显诱因出现左足踝内侧疼痛肿胀,持续1年余,伴左手指麻木,晨僵1 h左右,指间关节压痛。2006年4月25日于当地医院检查：血沉：103(0～15)mm/h,类风湿因子：47.5(0～30)iu/ml,c-反应蛋白：1.36(0～0.8)mg/dl。西医诊断：银屑病关节炎(属活动期),给予糖皮质激素,甲氨蝶呤(具体药物剂量不详)治疗,病情稍缓解。3月前出现右肘腕关节部瘙痒,并脱屑呈银白色样。刻下症：左足踝内侧疼痛肿胀,右手腕疼痛肿胀,左手指麻木,指间关节疼痛肿胀,游走不定,遇冷风加重,得温则缓,晨僵超过1 h,右肘腕关节部瘙痒,有大小不等数块银白色鳞屑,表面覆盖半透明薄膜,刮之脱屑,睡眠、食纳尚可,二便调,脉弦紧略沉,舌质淡红少津,苔薄白。既往史：2005年9月患脑梗死,现无明显后遗症；高血压病史10年；银屑病史15年。中医诊断：行痹,属风寒外感,肌肤络阻证。治则：祛风散寒、活血通络。予趋风通络饮加减：羌活12 g,独活12 g,荆芥12 g,青风藤10 g,海风藤10 g,地肤子8 g,蝉蜕6 g,防风10 g,炙黄芪12 g,川牛膝10 g,白芷10 g,当归12 g,白鲜皮6 g,生甘草6 g。7剂,水煎服。服药后症状有所改善,左手手指麻木有所减轻,皮肤瘙痒亦减轻,但尚有足踝关节疼痛,脉弦而沉,舌质淡红,苔薄白。风气渐去加活血之剂,初诊方加丹参15 g、红花12 g、生地黄12 g。2006年7月4日诊：患者疼痛明显减轻,右肘腕关节部瘙痒缓解,耳鸣,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。初诊方加熟地黄15 g、山药12 g。2006年8月5日诊：患者足踝疼痛症状已消失,左手麻木疼痛亦好转,皮肤瘙痒改善明显,银白色鳞屑未见再起,脉弦细,舌淡,苔淡白。嘱患者继续中药巩固治疗。随访半年,病情稳定。

　　4  结语

    银屑病关节炎的中医治疗关键在辨证,张老以外感风、寒、湿、热之邪为主导的观点,结合内因之气血、津液、肝肾辨证,将银屑病关节炎分为9种证型。张老强调临床上要谨守病机,做到方证相应,运用中医理论去辨治现代疑难病症,以进一步挖掘与拓展中医的临床疗效优势。