慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(copd),是一种气流受限为特征的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关[1]。copd是影响我国老年人生活质量和病死率的重要疾病之一。
copd以咳嗽、咯痰、胸闷、气短等为主症,属中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴。其病机为本虚标实,本虚即肺脾肾虚,标实为痰饮和血瘀。具体可概括为肺脾肾虚证、脾肾阳虚证和痰饮瘀血证三种。
肺脾肾虚证
《素问·咳论》中提出:“肺之令人咳”,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,指出咳嗽的病位在肺,但又不拘于肺,认为五脏各以其时受病,非其主令之时,则相互传遍。“此皆聚于胃,关于肺”进一步阐明咳嗽的病变部位重点在肺胃。内外合邪而发病致咳是肺咳的主要原因。copd稳定期外邪已去,独有内伤而至咳嗽发病。
由于久病耗气,肺气不利,不能正常宣发肃降,肺气上逆而致咳嗽。肺金为脾土之子,久病肺气亏虚,子盗母气,脾病不能正常输布津液,聚而成痰,上归于肺而成浊痰。
痰贮于肺,阻碍气机,气机不畅,临床上则发咳嗽、咳痰、胸胀满、气短。反之,脾气虚弱,运化失常,土不生金,加重肺气不足,肺气虚。肺卫不固,则自汗出、恶风、易感外邪。“邪之所凑,其气必虚”,脾气虚则脾失健运,出现腹胀、便溏、食欲不振、倦怠乏力,严重时则面色无华。wwW.11665.CoM
肾气虚,摄纳失常,肾不纳气则发喘息。“虚则补其母”,故治以健脾益气、培土生金,脾气实运化有方,痰无所生,肺气充实。方用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等加减。
脾肾阳虚证
copd是慢性消耗性疾病,久病耗气,肺脾肾虚贯穿疾病的全过程。气为阳,肺气虚伤及于阳,子病犯母,伤及脾阳,脾阳不足,运化失职,水液代谢障碍,水湿内停;母病及子,肺金亏虚不能化生肾水,金水不得相生,肺肾气虚日久,损及肾阳,导致肾阳不足,命门火衰,不能温煦脾阳,脾肾阳虚,阳气不足,气化失司,肾虚水无所主,脾虚土不治水,脾肾阳气不足为本,水湿内停为标,形成本虚标实之证。痰饮内停,阻碍气机,进一步加重喘促气短诸症。临床在copd稳定期同时症见痰饮、水肿、身重、脘痞、尿少等症状。“病痰饮者,当以温药和之”,治宜温煦脾肾阳气、健脾去湿利水为法。方用右归丸、苓桂术甘汤、真武汤加减。
痰饮瘀血证
痰饮瘀血证是copd疾病发展过程中的必然阶段,是在肺脾肾虚证、脾肾阳虚证的基础上进一步发展而来,痰瘀是慢性阻塞性肺病的病理产物。痰瘀互结、郁积于肺是慢性阻塞性肺病反复发作的宿根,是copd反复发作的内在根本原因。肺主气,朝百脉助心行血,肺气虚则行血无力,不能推动血液的运行,血液停滞而成瘀。脾为后天之本,运化水谷,为气血生化之源,肺脾气虚则宗气生成不足,宗气不足,无力推动血行,血行不畅,瘀血内生,阻于血脉,即“久病必瘀”。肺主通调水道,为水之上源;脾主运化,为胃行其津液;肾主水,司气化;肺脾肾共同协调作用,完成水液的代谢。肺脾肾虚,则“通调水道”、“运化水湿”、“蒸腾气化”之功失职,水饮内停则生痰饮。痰瘀的产生有其共同的病理基础,故copd稳定期常见痰瘀互结之证。临床上如上述诸症兼见面色黧黑、口唇紫绀、爪甲紫暗、颈部青筋暴露、舌下络脉粗胀青紫。此时应以化痰祛瘀为标,温阳补虚为本。视病情缓急,急则治其标,缓则治其本。方用四物汤合苓桂术甘汤加减。
讨论
copd稳定期基本病理特征是本虚标实,肺脾肾虚为本,痰饮、瘀血为标。肺脾肾虚贯穿疾病的全过程,是痰饮、瘀血产生的病理基础,而痰饮、瘀血产生是疾病发展过程中的必然病理产物。copd稳定期证候变化万千,临证时不可拘泥于某一证候,生搬硬套,而应灵活运用四诊合参,辨证论治,遣方用药方可准确。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25 ( 8):453-460.
