作者:支庆江 李树亮 吕绪昆

　　【摘要】 目的 回顾性评价经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血的效果。方法 应用经胸食管横断吻合器再吻合术在食管下段较低位置阻断食管静脉血流的同时,离断腹段残留或复发的冠状静脉属支。结果 本组共11例患者,择期手术9例,急症手术2例,无手术死亡。11例患者均获得长期随访,无再出血或严重并发症发生,于术后1年因肝功能衰竭死亡1例,术后2年1例死于肝癌,其余9例均生存5年以上,5年生存率81.82%(9/11)。结论 经胸食管横断吻合器再吻合术适用于门静脉高压术后再出血患者,该手术时间短,止血彻底,预后良好。 
　　【关键词】门静脉高压; 再出血; 食管横断;吻合器 
　　 
　　【abstract】 objective to retrospectively evaluate the effect of transthoracic esophageal transaction and reanastomosis use the stapler for management of postoperative recurrent bleeding of portal hypertension.methods used the transthoracic esophageal and reanastomosis to make low esophageal transection and transect the intraabdominal residual or recurrent varices of coronary vein in the treatment of recurrent bleeding of portal hypertension.results in 11 cases of postoperative rebleeding of portal hypertension,9 cases were treated by selective operation,2 cases were treated by emergency operation,without postoperative mortality.all the patients received long term follow-up,no patients with bleeding or severe complications,1 cases died of liver function failure in 1 year postoperative,1 cases died of hepatoma in 2 years postoperative,the others existed over 5 years,and the 5-year survival rate was 81.82%.conclusion the transthoracic esophageal transection and reanastomosis use the stapler is a rational operative method for postoperative recurrent bleeding of portal hypertention.the operation time is short,the hemostatic effect is reliable and the postoperative results are well. 
　　【key words】 
　　portal hypertension;recurrent bleeding;esophageal transection;stapler 
　　 
　　肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血发展到一定程度,常采用手术治疗,主要包括断流术、分流术及断流加分流联合手术,然而无论采用哪种术式,均属对症治疗,肝硬化病变依然存在,术后均有可能发生再出血,其发生率约为5%~15%[1],这是目前外科治疗面临的难题之一。WwW.11665.coM我们从2000~2009年,应用经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血11例。经过随访效果满意,报告如下。
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 本组共11例,其中男8例,女3例,年龄23~65岁。全部病例均为肝炎后肝硬化行断流术、分流术或断流加分流术后再出血者,其中脾切除加贲门周围离断术6例,脾肾分流术3例,肠腔分流术1例,断流加分流术1例。手术前均行胃镜或上消钡透检查,证实为食道、胃底静脉曲张。本组病例中择期手术9例,急症手术2例。肝功能分级:child a级6例,child b级4例,child c级1例。 
　　1.2 手术方法 全麻下采用右侧卧位,经第7肋间隙进胸。切断肺下韧带,将肺叶向头侧牵挡,显露出食管三角,切开纵隔胸膜,以胃管为引导将食管提出,以细带牵引。膈肌裂孔至肺下静脉之间的食管外周血管全部离断。切开膈肌,仔细分离粘连,彻底止血,将腹段食管、贲门周围残存或再生的冠状静脉属支离断。将胃管向外拔出至贲门上5 cm,以利吻合器置入。在距贲门4~6 cm处胃体部大弯侧切开胃壁约3 cm,经此切口置入26号管状胃肠吻合器,在贲门上3~4 cm处横断并同时吻合食管。退出管状吻合器,关闭胃体部切口。以上步骤完成后将胃管送回胃内,缝合纵膈胸膜及膈肌,放置胸腔闭式引流、关胸。 
　　1.3 治疗效果 本组11例手术均顺利完成。手术操作不复杂,手术时间平均为1.5 h。无1例患者死亡。术后肝功能分级与术前无明显变化。有2例患者进食时有不同程度的哽噎感,该症状于术后1个月左右消失。术后2周复查胃镜或上消钡餐,食管静脉曲张得到不同程度的改善。其中,消失者1例,明显好转6例,好转4例。本组共11例患者,择期手术9例,急症手术2例,无手术死亡。11例患者均获得长期随访,无再出血发生,于术后1年因肝功能衰竭死亡1例,术后2年1例死于肝癌,其余9例均生存5年以上。
　　2 讨论
　　门静脉高压症术后再出血是指:因门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血而行各种旨在止血的手术治疗,术后再发生与门静脉高压症相关的呕血和黑便[2,3]。肝硬化门静脉高压症无论采用断流术、分流术或断流术加分流术,术后均有一定程度的再出血率,约在10%左右[4]。门静脉高压症术后再出血首选应采用非手术方法止血,包括垂体后叶素、生长抑素、三腔二囊管压迫止血、内镜下硬化剂注射及套扎、经颈内静脉肝内门体分流术等。尽可能不做急症手术,经非手术治疗止血后再考虑手术治疗。

　　若非手术治疗无效,明确为食管胃底静脉曲张破裂出血,可采用经胸或经腹进行再手术。蔡润之报道外科治疗的再出血死亡率为8%,内科治疗的再出血的死亡率为47%,外科疗法比常规内科疗法优越。手术治疗时,应根据再出血时间、出血量及次数、患者的肝功能分级、术前检查及术中情况决定手术方式。再手术的方式较多,原则上不外乎断流术后再出血行分流术,分流术后再出血行断流术[5,6]。然而再次手术存在的主要问题是:①因患者身体条件较差,或设备不足等,术前不能进行必要的检查,如内窥镜、数字减影血管成像术等,以致影响再手术方式的选择;②肝硬变门静脉高压症术后再出血的患者身体条件较差,前次手术所导致的腹腔粘连及解剖的改变等,往往不允许以手术探查为主要手段来决定或改变手术方式。现阶段,脾切除+贲门周围血管离断术(断流术)占主导地位,随时间的延长,离断了的侧枝循环有可能逐步恢复或重建,加之贲门周围离断术对食道肌层和黏膜下层的静脉丛未予处理,从而导致再出血。近年来国外对食管静脉曲张的病理研究证实,由贲门起始的帘状血管区(相当于贲门上方2~4 cm,膈肌裂孔的部位)与蛇形扩张的食管静脉丛间的过度区域,称之为“移行部”,是出血的好发部位,也称之为crital area,相当于贲门上方4 cm区域[7]。1967年 sugiura在 门静脉高压症血流动力研究中发现,胸腹段门、奇静脉血流同时阻断的重要性,首创sugiura术式,即:经胸横断食管和经腹离断贲门周围血管,术后食管静脉曲张复发率低,约为5%,在出血率为1%,但是手术死亡率高。基于上述原理,自2000年以来,我们采用经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压症患者术后再出血,效果满意。其优点为:①由于回避前次手术的腹腔大部分粘连和门静脉系统血管栓塞等矛盾,无论以往做过哪一类手术,皆可顺利完成;②应用管型胃肠吻合器横断食管的同时又完成了重新吻合,操作简便而迅速,能缩短手术时间,适应证宽;③近期止血效果可靠,远期疗效良好。应注意,在切开膈肌,分离粘连时需耐心、仔细,对创面出血点逐一结扎,彻底止血,慎用电凝止血。
　　经胸食管横断吻合器再吻合术可普遍适用于门静脉高压症术后出血者。凡术后再出血者,经上消钡餐或胃镜检查证实为食道静脉破裂引起,或排除门静脉高压性胃病,采用本术式多可获得良好的疗效。 
　　 
　　参考文献 

　　[1] 张曙光.门静脉高压症术后再出血的外科治疗.临床外科杂志,2007,15(3):16-164. 
　　[2] 谭毓铨,王贵民.门静脉高压症术后再出血问题.中华肝胆外科杂志,2005,11(4):219-221. 
　　[3] 杨镇.门静脉高压症的最新外科治疗.山东科学技术出版社,2005:487-494. 
　　[4] 黄偃庭.重视门静脉高压症术后再出血的临床诊治.中国实用外科杂志,2001,21(3):129. 
　　[5] feng ls,li k,peng qp,et al.triplex operation for portal hypertension with esophageal variceal bleeding report of 140 cases.hepatobiliary pancreat dis int,2004,3(4):534-537. 
　　[6] 刘涛,金志明,李小恩.门静脉高压症术后再出血手术治疗6例分析.中国实用外科杂志,2007,27(9):736-737. 
　　[7] zilberstein b,sallet ja,ramos a,et al.video laparoscopy for the treatment bleeding esophageal varicose.sur laparosc endosc,2002,7(3):185.