作者：肖体现 朱祥惠 马兵 廖茂平 钟伦维
【摘要】 目的 总结经胸腹联合切口手术治疗肝右后叶损伤的体会。方法 回顾性分析15年内经胸腹联合切口手术治疗的肝右后叶损伤55例。结果 55例中治愈48例，死亡7例。结论 肝右后叶损伤诊断并不困难，其手术治疗的基本要求、手术方式与所有肝损伤没有区别。但由于肝右后叶位置深，损伤后仅经腹部切口手术治疗，手术野暴露不充分，需较多游离肝右叶的韧带才能在直视下进行手术操作；手术过程中有加重肝损伤，甚至撕裂大血管的可能，还可能造成周围组织器官的副损伤（如右肾上腺、十二指肠等）；有可能因失血多、休克时间长、空气栓塞等造成病人术中死亡或增加术后并发症。我们认为肝右后叶损伤后采取由胸腹联合切口可以直接而良好地暴露肝右后叶，在直视下进行方便的手术操作，克服了仅经腹手术治疗的不足，有利于及时准确地处理损伤；有利于减少肝脏的再损伤和防止周围组织器官的副损伤；有利于减少出血，缩短手术时间，可能会降低病人的死亡率。WWW.11665.cOM同时开胸后处理得当不会增加呼吸系统的并发症。
【关键词】 肝右后叶损伤 胸腹联合切口 手术外科
肝右后叶位于腹腔右上后部，位置深在，损伤后经腹部切口手术，术野暴露不充分，对损伤部位处理比较困难。我院1996-2010年对55例肝右后叶损伤的病人经胸腹联合切口进行了手术治疗，取得满意疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组55例，男41例，女14例。年龄8～76岁，平均年龄46岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤9例，锐器刺伤11例。合并伤36例：合并肋骨骨折29例，血气胸22例，膈肌破裂5例，脾破裂12例，重型颅脑损伤8例，四肢骨折11例，脊椎骨折17例，多处锐器刺伤9例。
1.2损伤分级 肝脏损伤目前分级多采用美国创伤外科协会于1989年在moore分类的基础上提出的肝外伤6级分级标准(后在1994年重新修订)以及国内提出的3级分法[1]。本组55例中ⅱ级损伤22例，ⅲ级损伤27例，iv级损伤6例。
1.3临床表现及诊断 55例均有右上腹或右胸下部外伤史，右上腹疼痛，右肝区叩击痛。48例有腹膜刺激症，损伤严重的46例有移动性浊音，35例有右肩胛区或右肩部放射痛。55例均进行诊断性腹穿，均抽出不凝固性血性液体。55例均进行彩超或b超检查，43例提示肝损伤，55例均提示腹腔积液（血）。26例行ct检查均示肝损伤。术前诊断肝损伤48例，诊断右后叶损伤38例。
1.4治疗方法 （1）病人就诊后经简单体检对疑为腹腔内出血者立即住院，并立即在上腔静脉回流范围内建立2条以上有效的静脉通道进行扩容。同时进行诊断性腹穿，对抽出凝固血性液体且生命体征紊乱严重的立即送手术室进行术前准备、扩容和完善必备的检查，及早手术。（2）手术治疗：9例右胸部锐器刺伤的病人在清创中发现膈肌损伤，开胸探查发现肝右后叶损伤，向下经右侧腹直肌延长切口进腹，切断肋弓、扩大膈肌伤口，撑开切口，暴露右后叶，9例均进行了肝修补术。46例在剖腹探查中发现肝右后叶损伤后，立即在损伤处填塞厚纱布垫压迫止血；肝蒂置fr8号橡胶导尿管，准备阻断肝门；迅速向右7或8肋间延长切口至腋前线或腋中线进入胸腔，切断肋弓、膈肌使胸腹切口成为一体，撑开肋弓，暴露肝右后叶。移开压迫的纱布垫后评估伤情，处理损伤。46例中行肝清创缝合术31例，肝不规则切除术15例。术中阻断第一肝门30例，每次阻断最长不超过30分钟，分次最长阻断约45分钟。均放置右胸腔闭式引流、右膈下引流。（3）合并伤的处理：12例合并脾破裂均进行脾切除术，其他合并伤需手术治疗的按分科治疗原则进行处理。
2 结果
治愈48例，死亡7例；术后胆瘘16例，经充分引流后自行停止；55例均无膈下脓肿发生；因失血过多、休克时间长，术后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型颅脑损伤死亡3例。
3 讨论
3.1诊断 肝右后叶损伤与所有肝损伤一样，通过综合病史、症状、体征、诊断性腹穿阳性结果、影像学等检查诊断并不困难，诊断性腹穿及超声检查尤为重要。
3.2术前处理 肝外伤病人常有大量的腹腔出血和不同程度的失血性休克，术前积极的复苏急救在肝外伤救治中至关重要[2]。应至少建立2条静脉内输液通道，1条在上肢，另1条在颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管，以便快速输血、补液及测中心静脉压。输液部位不宜在下肢静脉，因肝脏外伤时可能伴下腔静脉损伤，或在手术中必要时阻断下腔静脉。对腹腔抽出不凝固血性液体且生命体征紊乱严重的应立即送手术室，边扩容边准备手术，完善必要检查，不必等术前检查完善，及早手术。
3.3手术治疗 （1）肝右后叶损伤手术治疗的基础要求与所有肝损伤相同：彻底清创，确切止血，消除胆汁遗漏和建立通畅的引流[3]。基本手术方式是清创缝合和肝不规则切除。（2）肝右后叶损伤手术治疗的关键是如何充分暴露手术野，以便在直视下进行手术操作。由于肝右后叶位置深，仅经腹部切口手术野暴露困难。必须充分游离肝右叶各韧带后将肝脏垫起或托出才能暴露损伤部位。而此部位紧靠肝静脉、下腔静脉，在游离韧带时需反复翻动肝脏，可能加重肝脏原有的损伤，甚至撕裂肝静脉、下腔静脉，造成大量失血或空气栓塞，危及病人生命；同时由于手术野不清晰，可能在游离韧带时造成周围组织器官的副损伤（如右肾上腺、十二指肠等）；由于肋弓和膈肌的障碍，造成手术空间狭小，不便于手术操作，影响手术效果。（3）在发现肝右后叶损伤后应压迫损伤处暂时止血，第一肝门置止血带，必要时阻断肝门，减少出血。然后向右胸7、8肋间延长切口，形成胸腹联合切口。此切口对肝右叶上部及后部有最直接而良好的暴露[4] 。国内采取胸腹联合切口处理肝右叶病变多有报道：宗树亭认为[5]右肝膈面损伤及后叶损伤的病人均经右7、8肋间行经胸切口或右胸腹联合切口进行手术。张晓华等认为[6]一般先作右上腹直肌或上腹正中切口, 当需要暴露右肝膈顶时,则沿第6或7肋间延伸, 作胸腹联合切口。我们一般右胸部切口仅至腋前线或腋中线即可，用撑开器撑开肋弓，即可充分暴露肝右后叶，在直视下进行方便的手术操作。不游离或仅游离部分右肝韧带，不加重肝脏原有的损伤和造成周围组织器官的副损伤，必要时还可以在胸腔内阻断肝上下腔静脉。良好的手术视野，避免术中大量出血，提高手术的安全性，是右侧胸腹联合切口的优势[7]。利用电刀的电凝功能，开、关胸过程并无多的失血。放置右胸腔闭式引流，24-48小时内拔管，鼓励病人咳嗽、深呼吸、能活动的病人早期下床活动、静脉使用祛痰药、雾化吸入等，可有效防止胸腔及肺部的感染。放置右膈下引流可防止膈下感染。
3.4术中必须对需要手术处理的合并伤按分科治疗的原则予以处理。
3.5术后吸氧，监测生命体征及重要器官的功能。用广谱抗生素预防感染，预防肝肾功能衰竭，预防应激性溃疡的发生。
通过对55例病人的治疗，我们体会经胸腹联合切口手术治疗肝右后叶损伤能充分暴露手术野，在直视下进行方便的手术操作,有利于及时准确地处理损伤；有利于减少肝脏的再损伤和防止周围组织器官的副损伤；有利于减少出血，缩短手术时间，可能会降低病人的死亡率。同时开胸后处理得当并不会增加呼吸系统的并发症。
参 考 文 献
[1]陈孝平，黄志勇.肝外伤近代治疗观念的改变[j].临床外科杂志，2007，15（11）：731-732.
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[3]陈孝平主编.外科学（上）第1版[j].北京：人民卫生出版社，2005，8，1：540.
[4]黄志强主编.裘法祖主审.腹部外科手术学第1版[j].长沙：湖南科技出版社，2004，4：525.
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[6]张晓华，吴孟超.肝外伤的处理48例报告[j].第二军医大学学报，1980，2：1，16-17.
[7]昊晟，梅蓝兴.右胸腹联合切开切除肝脏右后叶肿瘤[j].临床外科杂志，1998，6（5）：272-273.
