【摘要】 《内外伤辨惑论》是金代名医李东垣的代表作之一，也是唯一一本他生前定稿并有自序的著作。全书阐述对内伤病辨治的独到见解，反映东垣保护脾胃元气，从脾胃论治内伤病的学术特点。文章从《内外伤辨惑论》的作者、学术特点和临床指导意义以及如何 学习 应用 三个方面对其作简要的阐述。
【关键词】 内外伤辨惑论 李东垣 导读
《内外伤辨惑论》与作者
关于本书，《四库全书总目提要》载：“前有自序，题丁未岁，序中称‘此论束之高阁十六年’，以长历推之，其书盖出于金哀宗之正大九年辛卯也。”序中提及的丁未年即公元1247年，金哀宗正大九年即1231年，因此后世学者多认为此书成书于1231年。但是细观之，书中曾有“向者壬辰改元，……余在大梁，……以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇”等（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》），说明书中至少有部分 内容 是在壬辰（1232年）改元后补入的。因此，笔者推测东垣在1231年完成了本书的初稿，之后或有修改增补，至1247年写序时才最后定稿。
作者李杲（1180～1251年），字明之，晚号东垣老人，宋金时真定（今河北正定地区）人。wWW.11665.cOm李杲年轻时因其母病，为医杂治而亡，且至死不知为何病，痛感因不知医而不能尽孝，遂立志学医，后捐千金拜名医张元素为师。张元素对《内经》很有 研究 ，主张治病从辨识脏腑的虚实着手，根据气候和病人的体质灵活用药。东垣尽得其学，而且成就超越其师。东垣生平著述颇多，存世而广为流传的有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣先生试效方》等。其中《内外伤辨惑论》是他的代表作之一。
主要学术特点及对临床的指导意义
《内外伤辨惑论》是一部内伤病学专著。全书三卷，卷上主要是辨证，从各方面讨论内伤与外感的区别；卷中论饮食劳倦所伤，尤其是劳倦伤元气；卷下论饮食内伤，提出对待此病的应有看法，以及如何根据所伤病情正确处理等 问题 。
1.内伤与外感的辨别
东垣主要从阴证阳证、脉、寒热、外感八风之邪等13个方面来阐述内伤与外感的鉴别的。例如，在“辨口鼻”中，东垣认为内伤饮食劳倦，首先犯于脾胃，脾开窍于口，其病理变化直接表现于口：“必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，纵勉强对答，声必怯弱，口沃沫多唾”；而外感风寒，首先犯肺，肺开窍于鼻，故其病理最易表现于鼻：“鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞盛有力”，如果是伤寒则鼻壅塞而干，如伤风则鼻流清涕。可见东垣辨证之仔细。
值得一提的是，卷上最后两篇特别指出两种特殊情况：第一种是因劳役所致的表虚而不慎感受的风寒与外感风寒的辨别；第二种是暑天劳役过甚与阳明中热白虎汤证的辨别。由此看出东垣对内伤病与外感病的区别观察非常细致，说理也很清楚，而且十分强调它的重要性，不能审此，是“实实虚虚，医杀之耳”（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》）。
2.饮食劳倦脾胃内伤论
东垣禀《内经》之义，重视后天之本，他认为“人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春升之气，皆胃气之别称”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）。如果饮食失节则脾胃受伤，进而会导致元气损耗。因此，虽然内伤病与外感病在证候的某些方面有相似，但其本质却大相径庭。“伤外为有余”，“伤内为不足”，因而 治疗 方法 则是“有余者泻之”，“不足者补之”。“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”这是《内经》“劳者温之”，“损者温之”的宗旨。据此东垣创立了补中益气汤。
东垣立补中益气汤的本旨是用黄芪来益皮毛、闭腠理，用人参补肺气，用甘草来泻心火，用白术来除胃中热，用升麻、柴胡来引黄芪、甘草之气味上行，用陈皮理胸中之气，用当归来和血。这就是用甘温之剂补其中、升其阳的方法。而劳倦伤中之病，一年四季都可发生，因此应根据四时气候的变化随时时令而加减。如果饮食劳倦脾胃内伤发生在长夏湿热大胜之令，便成为暑伤胃气之病，治以清暑益气汤、升阳散火汤等；发于秋燥之令，东垣称之为“肺之脾胃虚”，治用升阳益胃汤等；发于冬寒之令，东垣称之为“肾之脾胃虚”，治用沉香温胃丸。由此可见，东垣主张脾胃论病，但审因论治，随时令用药，灵活变通。甘温益气升阳是其主要成就，但其并未局限于此，这对 现代 临床也有很大的启发。
东垣重视胃气，他认为“脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿”（《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》）。因此， 治疗 内伤饮食， 应用 消导药要有所宜禁。他尊崇易水张元素先生的枳术丸，此方用白术的甘温补脾胃之元气，用其苦味除胃中之湿热，用枳实来泄心下痞闷，消化胃中所伤，并用荷叶以引胃气上升，烧饭协助白术滋养谷气，而补令胃厚。在枳术丸的基础上，东垣根据病情的不同变化创立了九首变方，其运用之灵活可见一斑。
东垣还指出，要“临病制方”、“随时令用药”。因为饮食所伤，不能笼统而言，应根据当前病情的重点，有针对性地给以消导 方法 。同时还要考虑到所伤饮食的或寒或热，与时令气候的相互关系，除消食外，要适当照顾时令配伍用药。
最后，东垣撰文“说病形有余不足当补当泻之理”，发挥《内经》之旨。他认为应通过辨明“病气有余不足”来指导用药。“假令病气有余者，当急泻之以寒凉之剂，为邪气胜也；病气不足者，急当补之以辛甘温热之剂，此真气不足也。”（《内外伤辨惑论·说病形有余不足当补当泻之理》）并告诫医者，用药当本四时才能收到事半功倍的效果。
《内外伤辨惑论》的书名已清楚地点明 内容 是讲内伤与外感的鉴别。这种鉴别贯穿于全书的始终，特别是上卷13论，详尽论述了内伤与外感的区别，几乎涵盖了整个中医诊断学的内容。因此，学习《内外伤辨惑论》在理解东垣学术 理论 的同时，应该把握东垣辨证论治的方法，才能在临床上避免犯“虚虚实实”的错误。
众所周知，东垣师从张元素，张元素的医学思想主要渊源于《内经》和《难经》。东垣在张元素脏腑议病的启示下，对《内经》、《难经》等古典医籍的探讨，极为深刻。通观《内外伤辨惑论》全文，文章夹叙夹议，时时引用《内经》、《难经》的原文，进而进行阐述发挥，从而 总结 出自己的观点。因此，理解《内经》、《难经》中相关条文的意义，对理解东垣的思想有至关重要的作用。同样，掌握了东垣的脾胃理论也可以加深对经典著作的理解，从而提高自己的中医基础理论水平，可谓相辅相成，相得益彰。
我们学习古人的经典著作，最重要的目的就是能够将古人好的经验运用到 现代 临床中来，在认识了东垣的理论内涵后，通过掌握东垣的组方用药经验，就将理论与实践紧密结合起来了。
本书共载方46首，这46首方并非全是东垣所创，其中包括活用仲景的瓜蒂散、五苓散。在这几十首方中有两大主方：其一就是东垣创制的代表方——补中益气汤，其二是东垣的老师张元素先生的枳术丸。书中约有一半方剂是根据这两首方剂变化而来，且东垣每每详细介绍诸症的加减用药，可见其制方用方的灵活。读者在熟记东垣方剂的同时应该掌握其灵活运用的方法，才能在临床上随机应变，得心应手。
李东垣是“补土派”的代表人物，《内外伤辨惑论》是其第一部著作，其理论经验在他后续的《脾胃论》和《兰室秘藏》等著作中均有所发挥和完善，所以，如果要全面把握东垣对内伤病辨治的独到理论和经验还应该联系他的其他著作，才能够透彻理解，收到事半而功倍的效果。
