【摘要】 目的 比较并分析胃黏膜活检示上皮内瘤变高级别（hgien）的病理形态与术后病理的关系。方法 常规ｈｅ切片观察２７例胃活检诊断为上皮内瘤变高级别病例的病理形态特点，并与手术切除后病理结果相对照。结果 27例手术切除标本中，有5例为溃疡伴上皮内瘤变高级别，其余22例均证实为腺癌，其中早期胃癌8例，进展期胃癌14例。22例中均可在癌旁找到黏膜上皮内瘤变高级别的区域。4例在活检中未见黏膜肌而诊断为上皮内瘤变高级别的病例术后均为进展期腺癌。结论 胃镜活检诊断上皮内瘤变高级别时有大部分病例已经是癌，胃镜活检的部位和深度对诊断有很大影响。
【关键词】 上皮内瘤变高级别 胃活检 术后 胃癌 病理形态
pathological features of highgrade intraepithelial neoplasia in gastric biopsy and diagnosis after operation:study of 27 cases
gao renli.department of pathology,nanhui centre hospital,shanghai 201300,china
［abstract］ objective
10 investigate the pathological features of biopsyconfirmed highgrade intraepithelial neoplasia（hgien） and the relationship with relevant surgical results.methods twentyseven cases with gastric hgien confirmed by biopsy were observed by light microscopy，and were compared with the pathological finding of surgical specimens.results
among the 27 cases treated surgically following the gastric biopsy，5 cases showed ulcer with lowgrade intraepithelial neoplasia，while the other 22 were diagnosed as gastric adenocarcinoma，14 in advanced stage and 8 in early stage，respectively.highgrade intraepithelial neoplasia can be found in all 22 cases that diagnosed as advanced adenocarcinoma.four of whom mucous muscle were not found in biopsy were confirmed advanced adenocarcionma.conclusion most part of the cases that diagnosed as highgrade intraepithelial neoplasia have already been complicated with adenocarcinoma.the location and depth of the specimen in gastric biopsy have a largely influence on pathological diagnosis.
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［key words］ highgrade intraepithelial neoplasia；gastric biopsy；postoperation；gastric adenocarcinoma；pathological feature
在2000年出版的who肿瘤分类《消化系统肿瘤病理学及遗传学》中，将上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，ien）［1］的定义引入到消化系统肿瘤中，以取代异型增生、不典型增生、原位癌等术语。www.11665.com上皮内瘤变进一步分为低级别与高级别，以结构与细胞学异常是否占据黏膜的上半部为界。高级别上皮内瘤变（hgien）包括既往的重度不典型增生及原位癌，必须与黏膜内癌相鉴别，后者有黏膜肌层浸润。我们严格按照who关于hgien的诊断标准，回顾近五年上海市南江区中心医院胃镜活检中诊断上皮内瘤变高级别并行手术根治的病例27例，复习它们临床病理特点，并与术后根治标本的病理诊断作比较，希望能提高胃上皮内瘤变高级别诊断的准确性，减少活检病理与术后病理之间的差异，并对引起诊断差异的一些因
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素做些探讨，以免临床对患者延误及过度治疗。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取我院2002年1月～2008年1月胃镜活检诊断上皮内瘤变高级别并在我院行手术治疗的病例27例，其中男17例，女10例，平均年龄58.6岁。活检诊断标准遵照who（2000年版）标准。手术方式根据病变位置及范围采取胃部分或大部切除术。
1.2 方法 活检组织及手术标本均经中性甲醛固定，梯度乙醇脱水，常规石蜡包埋，
4 μm连续切片，he染色，普通光镜下观察。
2 结果
2.1 胃镜活检标本病理诊断 27例活检标本依据who（2000版）标准诊断为胃上皮内瘤变高级别（hgien），其中23例可见黏膜肌，其中9例中增生异形腺上皮侵犯黏膜肌但并未穿透；4例未见黏膜肌，显示为黏膜内癌形态。所有标本中均显示程度不同的淋巴细胞浸润，8例中见炎性坏死物，11例中可见肠上皮化生。
2.2 手术标本病理诊断 27例患者均行胃癌根治术，经术后连续切片病理检查，5例（18.5%）维持上皮内高级别瘤变的诊断，8例（29.6%）为早期胃癌，14例（51.9%）为进展期胃癌。5例维持hgien的病例均为浅表溃疡性病变，在溃疡边缘区见高级别上皮内瘤变。其余22例腺癌大体类型示溃疡型占绝大多数（18/22），仅有4例为扁平隆起型。8例早期胃癌中未检出局部淋巴结癌转移，14例进展期胃癌中检出局部淋巴结转移者9例。
2.3 活检与手术标本病理诊断比较 27例术前活检诊断为胃上皮内瘤变高级别的病例中，仅5例未发现癌变，即未发现异型细胞或腺体浸润穿透黏膜肌或基膜。其余22例均可见到癌变区域，即异型细胞或腺体侵破黏膜肌。在活检中有4例hgien未见黏膜肌，术后均证实为进展期癌。在所有腺癌病例中，可清晰地见到正常黏膜与癌变之间的过渡，均可在癌旁黏膜内发现高级别上皮内瘤变。
3 讨论
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，上海市2005年的统计结果示胃癌为当年恶性肿瘤发病率的首位。早期发现与治疗是提高生存率的关键，早期胃癌
的5年生存率可达80%～90%［2］。胃镜黏膜活检是发现早期胃癌的重要手段，活检组织的病理诊断是确诊的唯一依据。但长期以来，临床病理上对胃黏膜早期病变的使用术语较为复杂，如异型增生、不典型增生、原位癌、黏膜内癌等。2000年who出版的《消化系统肿瘤病理学和遗传学》分册中，首次将上皮内瘤变（ien）的概念引用到胃肠道上皮癌前病变的诊断，以求更好的指导临床对治疗的选择和预后的评估。
胃黏膜ien分为低级别和高级别两类。hgien组织学表现为腺体密集且结构紊乱，细胞不典型性明显，导管形态不规则，出芽或重叠常见，无间质浸润。细胞形态多样、核深染，常见突出的双嗜性小核仁。病理学上hgien包括重度不典型增生及原位癌。事实上，内镜活检病理检查示hgien，即使内镜下并无显著肿块，患者往往已存在浸润性癌［3，4］。本文报告27例胃黏膜hgien患者，手术切除后病理结果示维持hgien诊断者仅5例（18.5%），其余22例均为胃癌，除8例为早期胃癌外，大部分为进展期胃癌，其中尚有淋巴结转移者。因此临床医师应结合内镜所见，对胃镜活检诊断上皮内瘤变高级别的患者采取相对积极的治疗措施，及早重复活检或手术治疗。从另一方面，这也提醒病理医生，是否过于滥用who提出的“上皮内瘤变”这一诊断术语，对一些本应诊断为癌的病例过于保守。
造成活检诊断与手术后病理结果较大差异的原因除了病理医生的相对保守外，胃镜活检本身的局限性也是重要的原因，活检的部位和深度会对病理诊断造成很大影响。遵照who对黏膜肌层侵犯的要求，我们结合胃镜活检组织中黏膜肌的情况进行了观察。27例活检标本中4例未见黏膜肌，术后证实为进展期胃癌。其余23例均可见黏膜肌，但只有少数病例（9/27）可见到黏膜肌侵犯。且术后证实有黏膜肌侵犯者均为进展期胃癌。这提示胃镜活检取材部位可能较表浅或位于肿瘤边缘。术后也证实，所有胃癌均可在癌组织边缘见到hgien。由此可见，胃镜活检取材对病理诊断的准确性是有很大影响的。因此病理医师与内镜医师应就此加强沟通，共同探讨，提高活检诊断的准确性。
【参考文献】
1 hamilton sr，aaltonen la.word health organization classification of tumors:pathology and genetics of tumors of digestive system.lyon:iarc press，2000，3768.
2 吴云林.早期胃癌的临床筛查及治疗.外科理论与实践，2005，10（5）:401403.
3 房殿春，夏玉亭，吴云林.胃黏膜癌前病疾病.成都：四川科学技术出版社，2006，177192.
4 朱雄增.胃肠道癌前病变和癌的who诊断标准.中华病理学杂志，2003，32（2）:168169.
