【摘要】 全文从前哨淋巴结活检的历史出发，论述国内外有关染料法行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的研究现状。
【关键词】 乳腺肿瘤
20世纪90年代乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，slnb）技术的应用可能是乳腺癌外科治疗中的又一次革命。近年来，许多较大规模的临床研究已显示，对早期乳腺癌患者行slnb，即可以获得与常规腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection，alnd）相似的临床信息以进行临床分期、判断预后和指导治疗，又可以大大减少alnd引起的许多相关并发症。乳腺癌slnb技术根据示踪剂不同，分为染料法、放射性核素法和联合法三种，各有其优缺点。本文就国内外有关染料法行早期乳腺癌slnb的研究现状进行讨论。
1 前哨淋巴结活检的历史和理论
前哨淋巴结（sentinel lymph node，sln）的概念是建立在一系列研究基础之上的。20世纪30年代发现，肿瘤可在广泛转移前，区域几个淋巴结先发生转移。20世纪50年代，为避免盲目扩大胃癌手术范围，有人采用染料示踪寻找特殊的淋巴结以指导术式。1972年haagensen发表了乳腺癌术后淋巴结被染料染色的图片。www.11665.com1977年cabanas为阴茎癌病人行阴茎背淋巴管造影时，发现有一枚淋巴结先于区域其它淋巴结发生转移，故将之命名为sln，并将其病理结果应用于阴茎癌的分期。1992年morton将slnb技术应用于恶性黑色素瘤。1993年krag首先报道了乳腺癌的slnb，使用的示踪剂为99mtc标记的放射性核素；1994年giuliano报道了用染料做示踪剂行乳腺癌slnb，使用的为异硫蓝[1]。近年来，slnb技术也逐渐用于消化系统、甲状腺、肺、妇科等恶性肿瘤，但研究较充分的还是乳腺癌和恶性黑色素瘤。
sln定义为区域淋巴引流中最先遭遇肿瘤细胞并最先发生转移的第一枚淋巴结，其病理学结果能准确代表区域淋巴结的转移状态。但国内外文献均发现1枚以上的sln，多者10余枚。因此，将第一枚改成第一站应该更准确，但第一站最多有几枚尚不清楚。slnb基于淋巴流向是有序和可以预测这一前提，但有学者认为乳腺癌腋窝淋巴结转移存在“跳跃”形式，并认为其与假阴性的发生有关。我们术中联合采用核素和染料完整解剖连接sln的前哨淋巴通道72例，研究通道的走向、条数以及与sln的连接方式，初步结果显示：①乳腺癌腋窝淋巴结转移不存在“跳跃”形式，与giuliano观点相同；②发现1枚sln者67例，2枚sln者5例，未发现有2枚以上sln的病例。
2 染料法前哨淋巴结活检
2.1 染料选择
良好的活性染料示踪剂应具备：①淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；②sln中聚积并停留较长时间；③成本低、无毒性。与放射性核素相比，染料法具有避免医患双方接触放射线、显像时间快、不需要γ探测仪、医疗成本低等优点。国内外用于乳腺癌slnb的染料有异硫蓝（isosulfan blue，ib），专利蓝（patent blue，pb），靛卡红（indigocarmine），evans蓝和美蓝（methylene blue，mb）等，其中异硫蓝、专利蓝和美蓝三种染料使用较多。
2.1.1 异硫蓝(ib)
ib是第一种被美国fda批准用于淋巴显像的染料，也是目前在欧美行乳腺癌slnb采用最广泛的染料。最初的文献报道ib用于slnb的检出率为65％左右[1]。随着经验的积累和技术的提高，目前使用ib的检出率在90％～94％。
随着ib行slnb的增多，其副反应也逐渐引起重视。主要是过敏反应[2]，文献报道发生率为1％～3％不等[3]，此外还有影响血氧饱和度、皮肤蓝染和体液变色等副反应。国外一项大样本采用ib行slnb的研究显示其过敏发生率为1.6％（39/2392），其中27例出现蓝色荨麻疹、风团和皮肤反应，另外12例出现心血管不稳定状态。从注射ib到出现症状的时间平均为44min（1～205min）[4]；而在同一研究中心，预防性使用糖皮质激素等可使过敏反应发生率降到0.5％[5]。还有一些提示乳腺实质内注射发生过敏反应较多，而皮内注射相对较少，同时使用血管紧张素转化酶抑制剂（acei）、血管紧张素ⅱ受体阻滞剂（arb）等药物，可减少ib临床使用的副反应。
2.1.2 专利蓝（pb）
pb是英国推荐用于乳腺癌slnb的染料，与ib是异构体。目前，pb的使用频度仅次于ib，文献报道其用于slnb的检出率与ib相似，约90％左右。pb主要有过敏反应、皮肤色素沉着、影响血氧饱和度等副作用[6]。由于pb引起的过敏反应主要由ige介导，发生率约0.1％～2.8％，多为局部性轻度水肿和荨麻疹，偶可发生过敏性休克[7]。使用激素或抗组胺药可以减少过敏反应的发生。
2.1.3 美蓝（mb）
mb即亚甲蓝，以往认为mb淋巴吸收不佳，成功率较低，不推荐使用。但自从2001年首次被用于乳腺癌slnb获得90％的检出率后[8]，随着研究的增多，认为mb可以取代ib行slnb。与ib和pb相比，使用mb的检出率相似，且具有更易获得、费用低廉、极少发生过敏反应等优点。我们随机对206例选择ib和mb进行乳腺癌slnb，发现两者在成功率和假阴性率等方面均无差异。我们的动物实验研究也得出同样结果。
虽然mb过敏反应极少，但也有一些全身和局部的副反应。注射mb会影响血氧饱和度，但影响程度不如ib明显[9]。而皮肤反应更为多见。有学者提出深部乳腺实质内注射可能比皮内或皮下注射较少引起皮肤副反应，在实际运用中可以综合考虑。
2.2 slnb适应证
目前认为对临床检查腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌病人，可以用slnb取代alnd以了解腋窝淋巴结状态。asco的回顾分析、nsabp b-32和almanac等正在进行的大型slnb随机临床试验的初步结果均支持这一观点[10~12]。
乳腺癌slnb手术禁忌证：①腋窝触及肿大的淋巴结；②肿块较大（t3和t4）；③妊娠和哺乳期；④准备行slnb的部位曾经做过手术；⑤炎性乳腺癌；⑥拟行保乳手术的导管内癌。
以下情况行slnb时应特别注意：①多中心性癌：一些研究显示，对多中心性癌采用皮下、皮内、乳晕下注射成功率高[13，14]，但许多学者仍持异议。②导管内癌：怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或加即刻再造，可行slnb进一步了解腋窝淋巴结情况以避免二次手术。③高龄和肥胖：一项1 356例研究显示，每增加1单位bmi或年龄增长1岁，slnb成功率降低0.05[15]，特别是选择颗粒较大的核素成功率更低。但类似研究结果不多。对高龄和肥胖病人，有学者建议采用染料。④男性乳腺癌：报道有限，例数较少，尚无确切结果。asco认为与女性乳腺癌类同，推荐应用。⑤已行乳腺或腋窝手术：有研究认为，活检不影响slnb结果。但对于如缩乳术、隆乳术术后行slnb，可能会产生较高假阴性率，故不推荐。⑥内乳淋巴结：内乳前哨淋巴结的转移率仅为1.3%，早期乳腺癌传统手术后极少出现内乳淋巴结的复发，一般不推荐常规应用。⑦术前系统治疗：接受新辅助化疗后行slnb假阴性率报道很不一致。nsabp b-27报道可手术乳腺癌2 411例行新辅助化疗的初步结果，其中420例行slnb，检出率85%，假阴性率11%。由于目前尚无令人信服的前瞻性研究结果，暂不推荐。
2.3 注射部位与手术时机的选择
如何选择示踪剂注射部位仍有争议。注射部位按解剖分肿瘤实质、肿瘤周围和乳晕周围三种。以往认为，乳腺癌肿块和sln在位置上有对应关系，多数学者建议将示踪剂注射于肿瘤周围或肿瘤实质中，而不主张注射至乳晕周围。由于将示踪剂注射至肿瘤实质可造成肿瘤内部压力增高，可能促使肿瘤细胞转移，目前很少有人采用。随着对乳腺淋巴引流认识的提高以及临床研究证实，现在更倾向于乳晕周围注射，因其成功率更高，技术更容易掌握。
注射部位按组织层次分皮内、皮下和乳腺实质三层。皮内和皮下淋巴管网较乳腺实质丰富，因此将示踪剂注射至皮内或皮下，slnb的成功率高于腺体内注射。但若要显示内乳淋巴结，应该采用乳腺实质注射方式。为提高成功率，有人主张采用乳晕周围皮内、皮下和乳腺实质三层注射方法。
注射染料后何时行slnb目前尚不一致。同样采用1%ib，giuliano推荐的时间为5min；roderick主张3～7min；reynolds建议5～10min；而albertini认为10～15min最佳。由于染料被淋巴管吸收后迅速沿淋巴链运行，从第一站淋巴结流向第二站，并继续往下流动。如果术者经验不足，选择活检的时间又过长，有可能将第二站甚至是第三站淋巴结当作sln，导致假阴性出现。因此，选择slnb的最佳时机在临床上具有重要意义。
2.4 对于成功行slnb的一些建议
为了提高slnb的成功率、降低假阴性率，除了以上注意事项以外，还应做到：①熟悉淋巴系统的解剖特点，特别是乳腺至腋窝的淋巴引流，弄清sln的常见部位，94%的sln位于level ⅰ。体表投影是以腋窝发际顶点为中心，周围约5cm的范围内，即胸锁筋膜下方由胸大肌外缘、第三肋间神经外侧分支和侧胸静脉所组成的区域内，cox将之命名为“cox pearl”。其余6%sln基本位于level ⅱ。②手术者的经验非常重要，需要良好的训练过程，假阴性率5％以下。③充分暴露、无菌操作，仔细解剖，沿着色的前哨淋巴通道寻找sln。④许多研究均提示，单独使用染料法和核素法行slnb的检出率相似，而染料和核素联合应用不仅可以进一步提高sln的检出率，还可降低假阴性率[16，17]。
3 小 结
染料法在不同的研究者，由于染料选择和技术操作等差别，所获得的检出率和假阴性率也各有差异。一般认为，不同的染料亦各有其优劣，可以根据病人情况和术者经验等综合考虑选择。染料法与核素法相比，两者检出率相似，如果条件允许，两者联合应用则可进一步提高sln的检出率、降低假阴性率。
【参考文献】
[1] giuliano ae, kirgan dm, guenther jm, et al. lymphatic mapping and sentinel lymph adenectomy for breast cancer[j]. ann surg, 1994, 220(3):391-401.
[2] cimmino vm, brown ac, szocik jf, et al. allergic reactions to isosulfan blue during sentinel node biopsy-a common event[j]. surgery, 2001, 130(3):439-442.
[3] thevarajah s, huston tl, simmons rm. a comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blue versus methylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer[j]. am j surg, 2005, 189(2):236-239.
[4] montgomery ll, thorne ac, van zee kj, et al. isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer[j]. anesth analg, 2002, 95(2):385-388.
[5] raut cp, hunt kk, akins js, et al. incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol[j]. cancer, 2005, 104(4):692-699.
[6] masannat y,shenoy h,speirs v,et al. properties and characteristics of the dyes injected to assist axillary sentinel node localization in breast surgery[j]. eur j surg oncol, 2006, 32(4):381-384.
[7] mostafa a, carpenter r. anaphylaxis to patent blue dye during sentinel lymph node biopsy for breast cancer[j]. eur j surg oncol, 2001, 27(6):610.
[8] simmons rm,smith sm, osborne mp. methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization[j]. breast j, 2001, 7(3):181-183.
[9] pinero a, illana j, garcia-palenciano c, et al. effect on oximetry of dyes used for sentinel lymph node biopsy[j]. arch surg, 2004, 139(11):1204-1207.
[10] lyman gh, giuliano ae, somergield mr, et al. american society of clinical oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer[j]. j clin oncol, 2005, 23(30):7703-7720.
[11] julian tb, krag d, brown a, et al. preliminary technical results of nsabp b-32, a randomized phase ⅲ clinical trial to compare sentinel node resection to conventional axillary dissection in clinically node-negative breast cancer patients[j]. breast cancer res treat, 2004, 88(suppl 1):s11-s12.
[12] goyal a, newcombe rg, chhabra a, et al. factors affecting failed localisation and false-negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer-results of the almanac validation phase[j]. breast cancer res treat, 2006, 99(2):203-208.
