【摘要】 目的 胸膜活检联合微创引流酶学检测，能及早提高渗出性胸膜炎的病因诊断。方法 微创组对所有中等量积液病人行胸膜活检后微创引流，引出的所有胸水送病理、酶学检测。胸穿组对所有中等量积液的病人仅做隔日胸穿抽液，将抽出的胸水同样送病理、酶学检测。结果 微创组的胸水消失或减至极少量比胸穿组快4.3天，病因诊断率比胸穿组提高28%。结论 胸膜活检联合微创引流酶学检测，不但临床症状改善快，胸水消失也快，而且能及早提高渗出性胸腔积液的病因学诊断，值得在基层医院推广应用。

　　【关键词】 胸腔积液;胸膜活检;微创酶学;病因诊断

　　胸腔积液是内科常见的病症，诊断胸腔积液仅凭b超与胸片就能明确，但要早日查出病因治愈该病，尤其是鉴别结核性还是恶性就不是那么容易。由于基层医院条件设备有限，要想及早诊断比较困难，留住病人就更难了。为早日查出胸腔积液病因，我院近13年来对中等量(液平大于3.0cm×4.0cm)以上的胸水，入院当天即做胸膜活检，随即微创闭式引流，将胸水50ml送酶学一系列检测，将引出的所有胸水集中一桶沉淀后送脱落细胞检查。微创组对病因诊断、鉴别诊断明显优于胸穿组，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 200例中等量以上胸腔积液患者为1990年4月～2003年12月资料完整的住院病人，按收住先后序号单号为微创组，双号为胸穿组各100例，剔除其他病因，以结核性、恶性两大类进行分析对比，住院期间(平均时间20天)较明确病因的微创组86例，胸穿组58例，对于住院期间是结核还是恶性依据不足者，出院后抗结核随访1～3个月定论归因的微创组10例，胸穿组30例，还有16例随访4～6个月才归因的。wwW.11665.cOm微创组100例，其中结核性82例，男53例，女29例，平均年龄46.8岁;恶性18例，男15例，女3例，平均年龄67.1岁。胸穿组100例，其中结核性80例，男57例，女23例，平均年龄46.2岁;恶性20例，男13例，女7例，平均年龄68.9岁。

　　1.2 临床症状 见表1。

　　1.3 方法 所有胸腔积液必须在b超定位下行微创引流或胸穿。微创组，先行胸膜活检，在胸膜活检的原路行胸腔微创闭式引流。备好y型套管针一副，套管长12.5cm，直径0.4cm，针芯长13cm，直径0.3cm。硅胶管一根长108cm，直径0.3cm，有孔端长4cm带小孔6个。以胸膜活检进针点为中心，局麻后切开皮肤0.5cm长，将细套管针经皮肤切口由浅入深至胸腔，进入胸腔后退出针芯流出胸水，然后将硅胶管插入套管至胸腔后退出套管，有孔端进入胸腔必须6cm以上，无孔端按闭式引流瓶，缝一针将引管固定于皮肤，整个操作10min可完成。术后胸膜组织送病理，当即取胸水50ml查胸水常规、生化、找抗酸杆菌、测结核性活动性抗体、结核杆菌dna、乳酸脱氢酶、淀粉酶、cea、铁蛋白、糖类抗原19-9、β2微球蛋白。在引流过程中为防复张性肺水肿的发生，第1次引胸水500～800ml，以后每5h引300～400ml。将所有引出的胸水集中一桶加入福尔马林固定液送病理找脱落细胞。待胸水明显减少后立即行胸部ct检查，发现病灶或肺不张尽早纤支镜检查，发现肿块经皮肺活检。对所有入选病人均做ppd 5u试验，上消化道造影或胃镜，b超查肝、胆、胰、双肾、卵巢，痰找抗酸杆菌，痰查结核

　　杆菌dna。胸穿组的患者不做胸膜活检、纤支镜，经皮肺活检，仅隔日抽水，第1次抽800～1000ml，以后抽1000～1500ml，术后患者患侧卧位12h防复张性肺水肿，其他检查如上，所有相关检查住院10天内完成。胸水消失或减少至极少量时拔管注药，结核性的拔管前或最后1次抽均在胸腔内注射异烟肼0.3g+丁胺卡那0.4g+地塞米松10mg，注射1周后b超复查与出院后也无反跳。恶性胸水拔管前或最后一次抽取均在胸腔内注射2%利多卡因15ml+顺铂40mg+金葡液5000u,抑制胸水产生，巩固疗效，使恶性病人也较满意出院，但出院后3个月有7位病人再次出现胸水。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 见表2。

　　2.2 实验室检查结果 见表3。

　　表1 微创组与胸穿组的临床症状 (略)

　　表2 治疗15天内两组症状消失比较 (略)

　　表3 实验室检查结果 (略)

　　3 讨论

　　结核性胸水与恶性胸水的鉴别诊断一直是困惑临床医生的实际问题，结核性与恶性两大类疾病除有明确的肺结核活动病灶或原发肿瘤对胸水的病因提示外，确诊的金标准仍是痰及胸水中找到抗酸杆菌与痰及胸水中找到脱落细胞，以及胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检相应的病理依据，就这样进行检查，还有半数的渗出性胸液不能明确病因，必须进行胸水酶系检测才能协助作出病因诊断。近13年来我院对渗出性胸液采取多方法联合酶学等19项检查，综合分析才明显提高病因诊断，住院期间微创组的病因诊断高于胸穿组28%。

　　3.1 症状鉴别 微创组与胸穿组两组的年龄相仿无可比性，而且就症状也难以鉴别，结核性8大症状与恶性的临床症状也差不多，典型的结核中毒症状现在很少见，单从症状角度来鉴别的确困难，但经过综合治疗(包括抗结核)2周，结核性的发热、胸痛乏力较恶性改善快，而恶性的乏力反而有加重趋势。微创引流不管是结核性还是恶性，由于早期胸水引出消失快(平均6.9天)，所以咳嗽气促较胸穿组(平均11.5天)改善快，渗出性胸液的临床症状在病因学方面仅做基本参考。

　　3.2 实验室与机械检查的鉴别 渗出性胸腔积液的一系列实验室与机械检查，在病因诊断方面起着决定性的作用，多项检查定能提高病因诊断率，本院自20世纪90年代开展19项检查比80年代6项的阳性提高30%左右。住院期间微创组由于开展胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检，病因的阳性(86%)比胸穿组(58%)高28%，两者差异有显著性(p<0.05)。尽管只提高28%，但却是经过13年的共同努力才取得的，来之不易。

　　3.2.1 胸水中恶性指标的观察 癌胚抗原(cea)的血清正常值<15ng/ml。cea是最具有特异性的癌胚蛋白之一[1],也是目前应用最广泛的肿瘤标志物之一。有研究表明，17.8%的肺癌病人cea高于正常设定值，cea升高的程度与肺癌病灶的广泛程度有关，一旦出现恶性胸水可判断为肿瘤晚期，不宜手术。本文两组38例恶性胸水中有13例升高18～31ng/ml，平均26.1ng/ml，其敏感性31.5%，同时血清值也不同程度的增高，1个月后复查仍高。而结核性162例胸水中仅5例升高16～21ng/ml，平均19.5ng/ml，同时查血清值均正常，1个月后复查也是正常的。对病初升高者应警惕，进行血清与胸水值比较，动态观察更有临床价值。胸水铁蛋白(sf)的血清正常最高值<240ng/ml。肿瘤细胞具有较强合成sf的能力，有研究表明，胸水中sf<100ng/ml为漏出液，>200ng/ml为渗出液，>500ng/ml警惕恶性，>1000ng/ml基本是恶性。本院最高限值仅测到500ng/ml，本文两组38例恶性胸水中11例升高到460～≥500ng/ml，平均≥486.6ng/ml，其敏感性28.9%。而162例结核性中仅有5例升高到248～≥500ng/ml，平均344.3ng/ml。本文虽然没有测出最高值，但恶性胸水的均值明显高于结核性(p<0.05)，有参考

　　价值。胸水中甲胎蛋白(afp)血清正常值<25ng/ml。afp是原发性肝癌诊断的重要肿瘤标志物，50～200ng/ml应警惕肝癌，210～500ng/ml基本是，>500ng/ml可诊断。本文两组38例恶性胸水中有3例升高200～390ng/ml，肝脏ct增强扫描助诊原发性肝癌的可能性很大，而162例结核性无一例升高，特异性很强，有鉴别意义。胸水中微球蛋白(β2-mg)，血清正常值<2880ng/ml。排除肾功能不全胸水中>3000ng/ml应警惕淋巴瘤骨髓瘤，本文两组38例恶性胸水中有6例升高3100～4600ng/ml，平均值3861ng/ml。其中有4例高度怀疑淋巴瘤，而162例结核性中

　　无一例升高，有鉴别意义。胸水中糖蛋白(ca19-9)，血清正常值<40u/l，各类消化道肿瘤升高，>50u/l高度警惕，>100u/l基本是。在本文两组38例恶性胸水中有7例升高45～96u/l，平均68.5u/l，其敏感性10.9%，而162例结核性胸水中仅1例升高46u/l，有鉴别意义。胸水淀粉酶血清正常值<200u/d。恶性胸水中淀粉酶可升高>300u/dl有鉴别意义。本文两组38例恶性胸水中有6例升高306～415u/dl，平均值364.5u/dl，而3例胰腺癌性胸水中并没有升高，在162例结核性胸水中仅1例升高310u/dl，有一定的参考价值。升高机制不明，有待今后进一步探讨。胸水乳酸脱氢酶(ldh)，血清正常值<250u/l。胸水ldh<80u/l，为漏出液，>200u/l为渗出液，胸水ldh/血清ldh>3.5倍应考虑恶性。本文两组38例恶性胸水中有9例升高3.5倍≥900u/l，其敏感性23.6%，而162例结核性中仅3例208～450u/l，均小于3.5倍，有鉴别意义。

　　3.2.2 胸水中结核指标的观察 胸水中结核活动性抗体(tb-dot)，据雷振之报道[2]，tb-dot阳性其敏感性61.7%，特异性90%。本文两组162例结核性胸水有88例阳性，其敏感性54.3%，而38例恶性胸水中仅3例阳性，有参考价值。本文所有结核性胸水中从没找到过结核杆菌，胸水中结核杆菌dna(tb-dna)在162例结核性胸水中有7例阳性，其敏感性4.3%，比雷振之报道的38.1%～59.1%低的多，其原因可能与试剂方法不同有关。而38例恶性中无一例阳性。笔者观察到痰中测的nda阳性率较高，同时假阳性也较高。对于无痰者用5%的盐水雾化吸入

　　催痰送检，在162例结核性中有65例阳性，其敏感性40%，在38例恶性中也有9例阳性，其敏感性23.6%，所以假阳性较高，特异性不强，但可作为结核病的筛选，确诊以痰中找到抗酸杆菌(+)以上最可靠。本文两组162例结核性有9例痰涂菌阳性(+～+++)，这9例痰中测tb-dna有7例阳性。结核菌素纯蛋白试验(ppd 5u)，硬结>1.5cm×1.5cm或带水疱才有诊断价值。本文162例结核性中有56例ppd>1.5cm×1.5cm，其中2例硬结达4.2cm×6.5cm，其强阳性率33.9%，而38例恶性中仅2例强阳性，有鉴别意义。

　　3.2.3 病理指标的观察 胸水中找脱落细胞，找到就能确诊恶性。在本文38例恶性胸水中有8例阳性，其阳性率为21.0%，而162例结核性胸水中无阳性者，胸膜活检，微创组均做，82例结核性中有25例病理找到结核依据，而18例恶性中有4例找到病理依据，其阳性率为29.0%。胸穿组未做。纤支镜活检，在微创组中选择性查了53例，其中36例为结核性，6例为恶性。经皮肺活检，对周围肿块3.0cm×3.0cm以上者，凡可穿部位，胸水排出后尽早经皮肺活检，微创组中做了12例，其中2例为结核，6例为恶性。多一项病理检查就多一条确诊依据。

　　3.2.4 影像学指标 微创组胸ct发现病灶36例，倾向结核的26例，倾向恶性的10例;胸穿组胸ct发现病灶39例，倾向结核的25例，倾向恶性的14例。上消化道造影或胃镜，微创组发现结核1例，恶性2例;胸穿组发现恶性3例，结核无。b超探查上下腹部，微创组倾向恶性1例，胸穿组倾向恶性2例，结核无。根据上述多方位19项检查，取长避短，相互弥补其敏感性不高特异性不强之不足，最后综合分析才可作出住院期间渗出性胸液的结核异与恶性鉴别诊断。住院期间微创组明确病因的78例，单纯性胸膜炎43例、肺癌1例、肝癌1例、胰癌2例

　　、胃癌2例、淋巴癌2例、胃结核1例。胸穿组明确病因48例，倾向病因10例，其中肺结核性伴胸膜炎25例，单纯性结核性胸膜炎19例、肺癌6例、肝癌2例、胰腺癌1例、胃癌2例、食管癌1例、淋巴瘤2例。还有微创组14例、胸穿组42例出院2～6个月才归因的。住院期间由于微创引流、胸水消失快、病理检查多，所以出院时的病因诊断率比胸穿组提高28%。

　　结核与肿瘤是渗出性胸腔积液的常见病因，能否尽快鉴别二者直接影响其治疗和预后。对于胸腔积液要想及早查出病因，就必须抓紧时间及早做胸膜活检后引出胸水，暴露出胸水中的“暗礁”，结合多方位的相关系列的检查筛选，其中应重视胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检术后的病理依据，尤其是纤支镜能发现ct上发现不了的支气管内膜结核与管内小新生物。且纤支镜的开展比胸腔镜容易得多，有条件的医院可直接行胸腔镜助诊，或在上述检查不能明确病因的情况下再行胸腔镜助诊。有条件的医院还可同时开展下列19项检查，如腺苷酸脱氨酶(ada),血管内皮生长因子[4](vegf)、促肾上腺皮质激素(acth)、胃泌素释放肽(grp)、降钙素(ct)、血管升压素(vp)、后叶激素运载蛋白(np)、生长抑素(srif)、神经特异性烯醇酶(nse)、肌酸磷酸激酶-bb(cpk-bb)、谷胱甘肽s转移酶-π(gst-π)、端粒酶、组织多肽抗原(tpa)、磷状粒细胞癌相关抗原(scc-ag)、细胞角蛋白21-1片段(cyfra21-1)、白介素-6(il-6)、p53基因、p16基因、kras基因等，力求再寻找结核与肺癌生物标志物，这群标记物也是鉴别结核与肺癌的重要线索，不但对某肺癌往往具有诊断提示，且对疗效和复发监测及预后的判断也有作用。所以血清和胸水生物标志物必须入院24h内送检完毕，病理检查入院1周内完成，只有这样及时多方位检查，才能查出有力依据，提高胸腔积液的病因诊断疗率。

　　【参考文献】

　　1 蔡柏蔷.呼吸内科学.北京：中国协和医科大学出版社，2000，791-798.

　　2 雷振之.胸液良恶性鉴别的实验室检查新进展.中国实用内科杂志，2002，22：2.

　　3 申向东，刘建平，马丽琴，等.胸腔积液中血管内皮生长因子含量的检测在肺癌鉴别诊断中的意义.中华结核和呼吸杂志，2004，27：223.

　　4 胡云良，李杰，林浩，等.白介素-6与c反应蛋白联合检测在胸腔积液诊断中的价值.中华结核与呼吸杂志，2004，27：267.