小儿室间隔缺损合并肺动脉高压的护理
【关键词】 室间隔缺损；肺动脉高压；小儿
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先天性心脏病(简称先心)是小儿常见心脏病，随着心脏外科诊疗技术的不断提高，先心患儿存活率越来越高，但合并肺动脉高压是导致小儿死亡的首要决定因素，因此对室间隔缺损合并肺动脉高压的护理也提出了更高要求。我科从2006年1月～2007年10月治疗及护理此类患儿共27例，现将护理体会介绍如下。
临床资料
本组患儿共27例，其中男19例，女8例，年龄1个月～4.5岁，平均2.16±0.34岁，体重4.5～16 kg，平均10.5±2.7 kg。术前均行多普勒超声心动图检查，肺动脉压力＞60 mmhg。经手术治疗，本组27例中治愈或好转出院25例，死亡2例，死亡原因为器官功能衰竭、感染。
护理措施
1.呼吸道管理
①呼吸机的调试：合理调节呼吸机各项参数，调整呼吸末正压通气(peep)压力为4 cmh2o，此压力可以促进肺泡内的积聚液回流入毛细血管，防止间质液渗入肺泡，从而防止肺表面活性物质的稀释或丢失［1］。www.11665.coM同时利用呼吸道持续正压呼吸及高频振荡通气(hfov)使血气控制在paco230～35 mmhg，pao280～120 mmhg，ph 7.5～7.6，维持偏碱的环境［2］，这样可以打开更多的肺泡，使肺血流增加，降低肺血管阻力，改善氧合状况。②加强管道管理：由于患儿病情重，且术前有肺动脉高压，术后呼吸机使用时间长，呼吸道分泌物较多，极易造成呼吸系统的感染。本组1例因感染死亡。所以应加强呼吸机管道的管理：带管3天后应每日更换呼吸机管道，其管道消毒后专人专用；停机管道撤离后，经严格消毒，培养无菌方可给其他患儿使用；在每次使用管道前均应加用滤菌器。③及时清除口腔及鼻咽腔的分泌物，避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各项操作要严格执行无菌原则，杜绝医源性感染。应适时、适度吸痰，用听诊器听诊痰鸣音来判断最佳吸痰时机［3］。由于肺动脉高压患儿不同于一般先心术后患儿，吸痰后短时间内肺动脉压增高，对吸痰的反应比较强烈［4］，所以吸痰前后5分钟应吸入纯氧，吸痰时间要短，一般5～10秒，动作轻柔，每次吸痰时给予膨肺，并将深部痰吸干净，避免反复刺激引发肺动脉高压危象。
2.肺动脉高压危象的预防和处理
术后早期可能会出现肺动脉高压危象，应使用镇静剂预防其发作，尽量避免缺氧、疼痛及气管内吸痰等对患儿的应激刺激。术后早期24～48小时，如不考虑拔管可加深麻醉，用芬太尼1 mg+力月西（咪唑达仑注射液）20 mg+阿端（注射用哌库溴铵）4 mg持续泵入。这些药物对降低肺血管阻力疗效可靠，同时持续给药使患儿处于浅睡眠状态，对循环影响较小。在吸痰前后可以适当加大镇静剂的用量，防止吸痰引起躁动，使肺动脉压力进一步升高。肺动脉高压危象的处理一直是比较棘手的问题,理想的方法是选择性扩张肺血管的同时而又对体循环无明显影响。研究表明,经中心静脉右心房应用前列腺素e1(pge1),同时经左心房应用去氧肾上腺素(pe)处理肺动脉高压危象是一种非常有效的途径［5］。本组每例患儿在术后常规都给予前列腺素e1(pge1)，能有效预防肺高压的发生。如发生肺高压危象，可立即纯氧皮球膨肺，并加大pge1的剂量，本组1例患儿在撤机过程中发生肺动脉高压危象，经上述处理后病情稳定。
3.no吸入
no能最直接扩张肺血管，降低肺动脉压力。但由于no运输及保存的原因，临床实际用量较少，我们均采用no的供体——雾化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5.0 μg·kg-1·min-1）时，才能够降低肺动脉压力。1999年omar等报道了雾化吸入硝酸甘油对4例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20 μg/kg后10分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油20 μg/kg 3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，而对体循环无影响。本组27例患者均使用雾化吸入硝酸甘油，疗效显著。但是硝酸甘油具有很强的耐药性，在使用中应注意如何减少它的耐药性。
4.体温的调节
①保暖：由于低温体外循环会出现末梢凉、循环差，所以术后应立即给予末梢保暖,用热水袋保暖时不能直接接触患儿皮肤，以免烫伤，应将热水袋放在前臂内侧30秒,感觉温度适宜才可用于小儿，并用治疗巾包裹热水袋，每15～30分钟观察一次皮肤和热水袋，最好给予手套脚套保暖，末梢升温后周围小动脉小静脉扩开，使术后应激性高血压可以下降。②降温：由于术后炎症反映中心体温很快会升高，患儿体温每升高1℃心率会提高15～20次/分，所以理想的降温能减慢心率降低心脏做功。如温度达到37.5℃时就应该给予物理降温，最安全快捷的方法即在颈部置冰袋，冰袋应为冰水，以防止坚硬的冰块损伤患儿皮肤，冰袋用治疗巾包裹，每15～30分钟观察一次皮肤和冰水袋。如温度达到38.5℃时应遵医嘱予化学降温，同时末梢给予保暖。
总之，对于室间隔缺损合并肺动脉高压的患儿的护理，我们认为，持续有效的镇静，规范彻底的吸痰方法，加强呼吸道的管理，预防和处理肺高压危象等措施，可减少病死率，保证患儿康复。
【参考文献】
［1］黄悦,马加俊,孙瑛，等.peep对肺高压患儿呼吸功能的影响［j］.中华麻醉学杂志,2002,9(22):517.
［2］郭加强,吴清玉.心脏外科护理学［m］.北京:人民卫生出版社,2003，257.
［3］缪争.气管切开病人适时吸痰临床体会［j］.实用护理杂志,2001,17(2)：75-76.
［4］苏杰.改善icu环境对先天性心脏病术后患儿的作用［j］.中华护理杂志,2005,40(6):442-443.
［5］刑泉生,王世瑞，徐平，等.前列腺素e1和去氧肾上腺素对体外循环时急性肺高压危象的治疗效应［j］.中华麻醉学杂志,2002,22(7):430-431.
作者：韦靖 作者单位：广西壮族自治区人民医院心胸外科,广西南宁 530021
