胎盘早剥及并发症的观察与护理
【关键词】 胎盘早剥；并发症；护理
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胎盘早剥是指妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离［1］。此症起病急，病情发展快，若不及时处理，可并发产后出血、dic及凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、死胎等而危及母儿生命，现将我院收治的28例胎盘早剥患者进行回顾性分析，以提高对胎盘早剥的认识，探讨对其并发症的预防及相应的护理措施。 临床资料 1.一般资料
我院2005年10月～2008年10月住院分娩3352人次，发生胎盘早剥28例，发生率为0.84%。轻度18例，重度10例；孕妇年龄在21～36岁，孕周在28～41周；初产妇19例，经产妇9例。全部病例均在产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
2.临床症状及诱因
本组病例出现阴道出血18例，腹痛15例，无明显症状5例，产前诊断为胎盘早剥者23例。wWw.11665.COm合并胎膜早破7例，重度子痫前期8例，双胎3例，死胎2例，脐带过短4例，羊水过多3例，外伤1例，原因不明3例，脐带绕颈1例。（症状及诱发因素有交叉重叠）。
3.分娩方式及结果
28例胎盘早剥,其中2例行子宫切除术，17例行剖宫产术(60.71%),其余自然分娩。发生产后出血6例,子宫胎盘卒中2例,凝血功能障碍5例，胎儿窘迫12例,新生儿重度窒息8例,围产儿死亡2例，无孕产妇死亡。
护理措施
1.详细询问病史
孕妇入院后应详细询问病史，注意对高危孕妇的识别及筛选。对合并妊娠期高血压疾病，特别是子痫、双胎、羊水过多、外伤、脐带过短或脐带绕颈、胎膜早破等高危孕产妇，应警惕胎盘早剥的发生，认真做好入院评估，警惕高危因素的存在。
2.提高对胎盘早剥的认识
胎盘早剥易并发产后出血、凝血功能障碍、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。护理人员应严密观察病情变化，及时及早发现胎盘早剥的征象，为早期确诊提供依据，预防并发症发生。
3.轻度胎盘早剥的观察及护理
轻度胎盘早剥多出现在分娩期，多以阴道流血为主，出血量较多，腹痛及规律宫缩与正常分娩无异，有时宫缩较强，但压痛不明显，胎位清楚，胎心正常或有改变，产程进展较快。产程中严密观察阴道出血量、腹痛的性质及胎心音的改变，注意羊水的性状，监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常情况及时报告医生，配合辅助检查，13例经产前床边b超检查，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3而确诊。积极采取应急护理措施，如为经产妇或初产妇宫口近开全，一般情况好，子宫收缩有间歇，估计短时间内能分娩者，可行人工破膜，腹部用腹带包裹，在严密观察下经阴道分娩。如产程进展不快，阴道流血量多，胎心有改变，采取剖宫产，尽快结束分娩，确保母婴安全。本组轻度胎盘早剥18例，7例行剖宫产术，11例正常分娩，无一例新生儿窒息。5例症状不明显，在产后检查胎盘母体面有凝血块压迹而确诊。
4.重度胎盘早剥的观察和护理
①重视临床症状，警惕重度胎盘早剥：此症以内出血为主，表现为突然发病，持续腹痛进行性加重，宫缩较强，间歇期不能完全放松，子宫压力增高，呈板样硬，宫底增高，压痛明显，胎位不清，胎心音减慢或消失，破膜时出现血性羊水，阴道出血量与贫血程度不成正比。患者出现面色苍白、出汗、疼痛难忍、恶心、呕吐等症状。本组10例患者，明显腹痛、阴道流血为主要表现者5例，以腹痛、腹胀为主要表现而无阴道流血者4例，以阴道流血为主要表现者1例，均有胎儿窘迫、血性羊水、生命征的改变。②严密观察全身症状和体征，预防并发症发生：严密观察患者神志、面色、皮肤、黏膜，动态监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度等生命征，观察腹痛的性质、子宫张力、子宫底高度、羊水性状，注意阴道流血量、性质、颜色及血液是否凝固，穿刺点有无出血，及时发现dic早期征象，防止并发症发生。迅速申请床边b超，判断早剥及宫腔内出血程度，本组重度病例均经b超检查胎盘剥离面在或超过胎盘的1/3以上而确诊。积极采取应对护理措施，给予心理支持，缓解紧张情绪，使患者保持平和的心态，绝对卧床休息，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作［2］，一切检查及护理操作动作应轻柔。给氧吸入，迅速开通静脉通道，及时补充血容量，止血和输血同时进行，以减少休克的发生，积极配合医生及时送检血液，进行相关的实验室检查。持续胎心监护，及早发现胎儿窘迫，做好术前准备及新生儿窒息的抢救准备，选择剖宫产迅速终止妊娠。本组10例患者，全部进行剖宫产术，其中子宫胎盘卒中1例，产后出血1例行全子宫切除术，新生儿重度窒息8例，抢救成功6例，围产儿死亡2例，无孕产
妇死亡。
5.并发症的观察和护理
①产后出血：胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩致产后出血［1］。一旦确诊胎盘早剥，无论采取何种分娩方式，首先建立2条静脉通道，使用留置针，做好输血、输液准备。在胎肩娩出后，立即给予缩宫素10 u缓慢静脉推注或米索前列醇400 μg塞肛，然后将缩宫素20 u加入10%葡萄糖500 ml静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。排空膀胱，持续按摩子宫，协助尽快娩出胎盘，正确评估阴道出血量，产后或术后2小时内每15～30分钟按摩子宫1次，观察宫底高度，子宫收缩情况，有无活动性阴道流血，持续心电监护，严密监测患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，并做好记录。必要时行宫腔填塞，若出血难以控制，生命征有改变，严重威胁产妇生命，可行全子宫切除术。本组产后出血6例，行宫腔填塞3例，子宫切除1例。②凝血功能障碍：胎盘早剥时，受损的蜕膜释放大量组织凝血活酶进入母体循环内，激活凝血系统而导致凝血功能异常［3］。需密切观察患者皮肤、黏膜、齿龈有无出血点和瘀斑，注射部位有无出血现象，伤口有无渗血，阴道有无活动性出血及血凝块，动态监测出凝血时间、血小板、纤维蛋白原、3 p试验等。患者绝对卧床休息，及时、足量输入新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗。③肾功能衰竭：胎盘早剥病因多为重度妊高征，加之失血过多、休克时间长或凝血功能障碍等因素，影响肾血流量，出现急性肾功能衰竭。观察过程中密切注意尿量的变化，准确记录24小时出入量，特别每小时尿量，若每小时尿量少于30 ml，及时补充血容量，每小时尿量少于17 ml或无尿时，使用利尿剂，并停止使用对肾脏有损害的药物。动态监测肾功能、尿比重、尿色、电解质，必要时及时进行血液透析治疗。本组病例无一例发生肾功能衰竭。
护理体会
胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，我院发生率为0.84%,与国内报道发生率为0.46%～2.1%相符，从本组病例看发病诱因多为妊娠期高血压疾症（重度子痫患者），胎膜早破，脐带过短，羊水过多等，孕妇入院时详细询问病史，前瞻性评估病情，警惕高危因素的存在，提高对胎盘早剥的认识，护理上须严密观察，早及发现胎盘早剥的征象，根据临床症状，结合b超检查确诊，及时终止妊娠，确保母儿安危。对重度胎盘早剥患者，须争分夺秒积极配合医生进行抢救，产后或术后严密观察患者生命体征，子宫收缩情况，阴道流血量及性质；严密观察患皮肤、黏膜、牙龈、注射部位、伤口有无出血；准确测量24小时出入量，特别是每小时尿量；动态监测凝血功能及肾功能等。采取积极有效的护理措施，防治并发症，从而降低孕产妇死亡率。
【参考文献】
1］乐杰.妇产科学［m］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003，118-120.
［2］陈玲.胎盘早剥49例分析［j］.中国误诊学杂志，2006，6(14):2759.
［3］刘碧云，殷秀珠.胎盘早剥及并发症的预见性护理［j］.现代护理杂志,2005,11(17):1427.
作者：唐雪萍 作者单位：广西河池市第一人民医院，广西河池 546300
