【关键词】  胎盘植入

　　1  病历摘要

　　患者，21岁，因孕32周早产后胎盘植入伴阴道流液3个月余于2005年8月26日入院。患者2005年5月17日跌倒后在外院早产，产后胎盘娩出困难，2次清宫都仅清出部分胎盘组织，b超提示胎盘植入，但患者拒绝进一步治疗。产后5天阴道出血停止，出现少量淡黄色流液，流液淋漓不净，故到我院诊治。既往有2次药物流产史，末次药流2004年7月，药流后清宫。入院全身检查无异常。妇科检查：阴道内未见血迹，宫颈光滑，宫口闭合，子宫后位，增大如孕2个月余，活动可，无压痛。血常规、凝血酶谱正常。尿妊娠试验阴性。核磁共振：子宫底前部胎盘植入，残留胎盘约7.07cm×4.68cm，植入部位子宫壁厚度约0.35～0.45cm。8月26日开始给予米非司酮75mg口服，1次/d，共10天。而后给予甲氨蝶呤（mtx）50mg隔日静脉点滴，共用3天，间隔每日给予甲酰四氢叶酸钙3mg肌内注射以拮抗mtx毒性反应。治疗期间患者阴道排液有所增多，并出现少量淡红色分泌物。9月6日治疗结束后复查b超残留胎盘约5.0cm×4.7cm，植入部位与子宫壁出现一定界限。之后定期复查b超，胎盘逐渐缩小，胎盘植入部位与子宫壁界限逐渐清晰。2005年10月11日（胎盘植入4月余）在b超引导下行钳刮术，术中共清出胎盘组织约50g，b超下可见内膜线恢复，术后阴道出血3天止，复查宫腔内无组织残留，内膜线清晰。术后病理：胎盘组织变性坏死，内见出血及灶性钙化，少量绒毛组织变性。WWW.11665.CoM10月14日患者痊愈出院。术后3个月随访，患者仅有少量月经，现仍在随访中。

　　2  讨论

　　胎盘植入近年来发病呈上升趋势。主要发病原因：刮宫史或剖宫产史造成子宫内膜损伤或炎症；胎盘附着部位异常如前置胎盘、宫角或宫颈妊娠，因为该部位子宫内膜很薄，有利于绒毛侵入肌层［1］。本例患者既往有药流清宫史，是造成胎盘植入的重要原因。

　　胎盘植入的治疗，以往多提倡行次全子宫切除术。但是对于年龄育龄妇女切除子宫应该慎重，子宫切除后生育功能丧失，对于未育妇女是一种极大的损失，同时保留子宫有利于内分泌调节，对提高生活质量有积极作用［2］。本例病例虽残留胎盘面积较大，但因患者出血不多，并且有生育要求，故选择了保守治疗。大面积胎盘植入4个月余后保守治疗成功的病例，目前国内还未见报道。

　　保守治疗中几点心得：（1）注意预防感染。（2）治疗中随时可能出现子宫穿孔及大出血，应注意观察患者阴道出血及腹痛情况，并做好充分的技术力量及血源的准备。（3）保守治疗中使用了米非司酮及mtx，两者都有促使残留胎盘组织坏死脱落的作用。但应注意如mtx单次给药达到100mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测血液系统变化。同时在使用mtx时，注意使用甲酰四氢叶酸钙拮抗mtx的毒性反应。（4）本病例因胎盘残留时间长且面积大，共保守治疗1个月余。治疗中注意定期复查b超，了解残留组织的动态变化。保守治疗中需具有一定的耐心，等待胎盘组织充分坏死脱落，为后续治疗打好基础。（5）行b超引导下钳刮术有助于对胎盘组织定位并避免子宫穿孔等并发症。操作应轻柔，切勿强行牵拉。如一次操作欠满意，可分次钳刮将胎盘组织取出。（6）术后注意复查b超，观察宫腔形态、有无残留组织、内膜线是否清晰。

　　【参考文献】

　　1  tai hh,wen ys.risk factors for placenta accreta.obstet gynecol,1999,93(4):545-549.

　　2  郑萍，王淑栏，高晓秋，等.子宫切除术后卵巢功能的变化.首都医科大学学报,2000,21(4):335-337.