【摘要】 目的 探讨发生胎盘早剥的诱因、临床表现、对母婴预后的影响及早期诊断要点。方法 回顾性分析我院2001年1月～2005年6月收治的11864例分娩病人中56例胎盘早剥患者的临床资料。结果 妊娠高血压综合征（妊高征）是导致胎盘早剥的主要诱因，占50.0%，与其他诱因比较差异有显著性（p<0.05),重型胎盘早剥患者中发生子宫胎盘卒中者13.3%，dic 10.0%，产后出血53.3%，新生儿窒息43.3%，围产儿死亡6.7%，与轻型胎盘早剥患者比较差异有显著性（p<0.05)，死胎2例，死产0例，b超对轻型胎盘早剥误诊、漏诊率76.9%，重型则为43.3%。结论 胎盘早剥的主要诱因是妊高征，它对母婴危害极大，特别是重型胎盘早剥，应尽早诊断，尽快处理，以降低孕产妇的并发症，减少死胎死产几率。
【关键词】 胎盘早剥；高血压，妊娠性；诊断
clinical analysis of 56 cases of placenta abruption
wang ai-tao,wang ling-ping.
department of obstetrics and gynecology,qishi hospital，dongguan 523500,china
【abstract】 objective to research the etiology of abruptio placentae and the clinical characteristic and find the early diagnosis and management.methods we reviewed 56 cases of abruptio placentae from jan.2001 to jun 2005.results pregnancy-induced hypertension was the main cause of abruptio placentae accounting for 50.0% with significant difference from other causes (p<0.05).the accident rate of placental apolexy in severe abruptio placentae was 13.3% while dic,postpartum haemorrhagia,neonatal asphyxia and perinatal mortality was 10.0%,53.3%,43.3% and 6.7% respectively,which were all higher statistically than those in mild abruptio placentae (p<0.05).the rate of missed diagnosis by b-ultrasonography for mild abruptio placentae was 76.9% and for severe was 43.3%（p<0.05）.conclusion its helpful to diagnose early placental abruption by clinical symptoms and b ultrasound.the early management can decrease the mortality of pregnancy and perinatal.
【key words】 abruptio placentae;hypertension,pregnancy-induced;diagnosis
胎盘早剥指正常位置的胎盘在妊娠20周以后或分娩期在胎儿娩出前部分或全部剥离，是妊娠晚期严重并发症之一，起病急，发展快，若不及时诊治将危及母婴生命。WWW.11665.COM现将我院2001年1月～2005年6月收治的11864例分娩病人中56例胎盘早剥患者资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例胎盘早剥患者均经产后胎盘检查证实胎盘剥离面有凝血块及压迫，并记录早剥面积。患者年龄18～40岁，平均25.4岁；初产妇48例（85.7%），经产妇8例（14.3%）；发病时孕周<28周1例，28～36周12例，36周以上43例，平均36.4周；有正规产前检查42例，无正规产前检查14例均为外地流动人口。轻型胎盘早剥26例，占46.4%，重型胎盘早剥30例，占53.6%。
1.2 诊断标准［1］ 轻型：有间歇性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征，产后发现胎盘后血肿及胎盘早剥不超过总面积的1/3，子宫软，宫缩有间歇，胎心音正常，腹部压痛不明显，无应激试验（non-stress test,nst）正常，无明显贫血，血常规正常；重型：有阴道出血或伴持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高，休克，有弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，dic）表现，且胎盘剥离面超过1/3，胎心监护异常或胎死宫内。本组病例中轻型者26例，重型者30例。
1.3 临床表现 患者中阴道流血32例，血性羊水31例，腹痛或腰痛29例，胎心减慢34例，胎心消失15例，子宫高张状态或子宫压痛25例，宫底升高、休克、dic各9例，无明显症状、体征者6例，死胎2例，死产0例。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 诱因情况 见表1。表1 胎盘早剥患者发病的诱因 注：妊高征与其他各项诱因比较差异有显著性，*p<0.05
2.2 b超检查诊断情况 患者产前b超检查42例，受检率为75.0%，皆产后确诊胎盘早剥。其中轻型17例，重型25例，b超提示胎盘早剥21例，诊断阳性率为50.0%（21/42）， b超提示中轻型胎盘早剥6例，诊断阳性率35.3%（6/17），重型胎盘早剥15例，诊断阳性率为60.0%（15/25），b超对轻、重型胎盘早剥诊断阳性率间比较差异有显著性（p<0.05）,诊断重型胎盘早剥阳性率高。
2.3 分娩方式及母婴预后 56例患者中剖宫产40例，占71.4%，其中重型胎盘早剥者剖宫产26例（86.7%），轻型胎盘早剥行剖宫产者14例（53.8%），两者比较差异有显著性（p<0.05），重型胎盘早剥行剖宫产的几率高。母亲并发症主要为子宫收缩乏力、产后出血和dic。23例产后出血者经按摩子宫，舌下含服卡孕栓，静注或肌注缩宫素等后好转。在剖宫产中发现子宫胎盘卒中5例患者中，轻型胎盘早剥1例，重型胎盘早剥4例。经舌下含服卡孕栓，子宫肌壁内注入缩宫素20u，按摩子宫并热盐水纱垫湿敷子宫后4例子宫收缩好转，保留子宫；1例为外地流动人口，入院时病情严重，经上述处理后子宫收缩未能好转，出血量多，继发dic，行子宫次全切除术（1.8%）。本组孕产妇无一例死亡。轻、重型胎盘早剥产妇间新生儿窒息、围产儿死亡发生率差异均有显著性（p<0.05），重型产妇产后并发症发生率高（p<0.05）。18例窒息新生儿转儿科治疗后均痊愈出院，见表2。 表2 56例胎盘早剥患者的母婴预后 注：重型与轻型比较，*p<0.05，差异有显著性
2.4 误诊、漏诊情况 56例胎盘早剥患者产前诊断23例（其中b超诊断21例，结合临床诊断2例均为重型），其余均为产后诊断，产前诊断率41.1%，误诊、漏诊率为58.9%，其中轻型误诊、漏诊率为76.9%（20/26），重型患者误诊、漏诊率为43.3%（13/30），两者比较差异有显著性（p<0.05），轻型患者产前误诊率高。
3 讨论
3.1 病因 胎盘早剥的病因尚未完全明了，本组有妊高征及慢性高血压患者28例，占50.0%，为首要原因，与国内外报道基本上相同，这可能是由于妊高征和慢性高血压病患者血压升高、底蜕膜微小动脉痉挛、远端毛细血管易破裂出血致血液积聚在底蜕膜和胎盘之间，形成胎盘后血肿。但近期也有文献报道通过提高母婴保健水平，及时控制妊高征，能明显降低胎盘早剥的几率。胎膜早破为胎盘早剥常见诱因，有资料显示胎膜早破756例中胎盘早剥发病率为5%，而无胎膜早破者仅为0.9%（p<0.01）［2］。本组中胎膜早破引发胎盘早剥占第二位，占10.7%，比文献报道几率高一倍，故对胎膜早破引发胎盘早剥问题也应引起相当的重视。此外本研究还发现臀位在自然转胎位过程中可诱发胎盘早剥。尤其是羊水过多行人工破膜时羊水流出，宫腔内压力骤减，子宫收缩或合并绒毛膜炎，胎盘后白细胞浸润，导致胎盘与子宫壁分离，底蜕膜附着处的血管破裂出血，形成胎盘早剥。子宫畸形或底蜕膜附着处收缩不良、不协调，同样也易发生胎盘后血肿，胎盘早剥。机械性因素如外伤、性交、脐带绕颈或过短、重体力劳动、急产也是胎盘早剥的诱因，全身性的感染作为诱因也有增加趋势。
3.2 诊断 胎盘早剥处理不及时，可危及母婴生命。实际上大部分处理不及时是由未早期诊断引起，因此对于胎盘早剥的早期诊断相当关键。目前的基层医院过多地依赖b超检查，易造成误诊漏诊，往往在产后检查胎盘时才发现或确诊，错过了处理最佳时期，给母婴造成不可估量的损失。本组中诊断轻型胎盘早剥误诊漏诊率高达76.9%，重型的误诊漏诊率达43.3%，与国内文献报道相符。由于轻型胎盘早剥剥离面积小，后壁胎盘剥离或胎盘边缘剥离易漏诊和误诊，故轻型胎盘早剥更易误诊漏诊。特别是习惯上仅在入院前门诊b超检查胎儿胎盘情况，加上基层医院b超医生的诊断水平参差不齐增加了漏诊机会。笔者认为入院孕妇或临盆后或宫口开大后有胎心异常、阴道流血、子宫张力高等均应及时行床旁b超，可大大提高其诊断的阳性率。积极开展床旁b超的同时，还要重视临床特点进行综合分析。（1）胎盘早剥的初期症状：不规则腹痛或持续性剧痛，妊娠中晚期的腹泻，肛门坠胀感。（2）胎心音异常：初期的胎心音变化不大，随着胎盘剥离面积的增大，胎心音图呈现周期性的心率减慢。（3）注意分析是否存在发病诱因：妊高征、胎膜早破、臀位等，尤其是多种因素并存时。（4）出现血性羊水时，要警惕胎盘早剥。（5）胎盘早剥的预测指标：如glu-298asp基因突变体，高同型半胱氨酸血症，叶酸、vitb12缺失或蛋氨酸-hcys的代谢紊乱，血栓形成因子，afp，亚硝酸盐过氧化物，血栓调节素，ca125等。williams［3］报道用ca125水平早期诊断胎盘早剥其阳性率预测值为30u/ml，敏感性和特异性可达70%和94%。barthal等［4］认为血afp增高可作为诊断胎盘早剥的生化指标。
3.3 处理 胎盘早剥原则上一经确诊，必须立即终止妊娠，病情的轻重、处理的早晚直接关系到母婴的预后。笔者体会：（1）轻型胎盘早剥一般情况良好，无胎儿窘迫，估计短时间内能经阴道分娩者在心电监护和胎心监护下可经阴道试产。本组b超产前诊断轻型胎盘早剥6例，阴道分娩5例，占83.3%，均未出现严重母婴并发症，预后好。（2）对估计短时间内不能阴道分娩的轻型或重型胎盘早剥或病情持续恶化或胎儿窘迫者，尤其是初产妇，不论胎儿存活与否，不能短时间内结束分娩者，应立即剖宫产终止妊娠。否则会造成胎盘继续剥离、更多出血、休克、dic、肾功能不全等严重并发症。（3）为防止产后出血，分娩后及时使用缩宫素、卡孕栓等，如仍未控制出血，需及时行子宫次全切或子宫全切手术。（4）<34周的胎盘早剥，剥离面小且无继续剥离征象，母婴情况良好的，可在促胎肺成熟、严密监护下行期待疗法。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004,119.
2 major ca,de veciana m,lewis df,et al.preterm premature rupture of membranes and abruptio placentae:is there an association between these pregnaney complications.am j obstet gynecol,1995,172:672.
3 williams ma.maternal serum ca125 levels in the diagnosis of abruptio placentae.obstet gynecol,1993,82(5):808-812.
4 barthal j,comino delgado r,arce f.maternal serum alpha-feto-protein in placental abruption associated with preterm labor.int j obstet gynecol,1997,56:231.
