心脏不停跳心内直视手术早期行为干预的护理

【关键词】  早期干预；心脏不停跳心内直视手术

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心脏不停跳心内直视手术，避免了阻断主动脉所造成的心肌缺血性损伤和再灌注损伤的缺点，缩短了手术时间和体外循环时间［1］，有效减少和防止术后严重心律失常及低心排综合征等并发症。我科2005年3月～2007年12月施行心脏不停跳心内直视手术30例，通过对患者术后早期的康复行为干预，有效的防止了各种并发症的发生，术后恢复快，治疗时间缩短，减轻了护理工作量，对病人的康复起到了积极的作用。现将护理体会总结如下。

　　临床资料  

　　本组30例，男性18例，女性12例，年龄4～66岁，平均38.3±19.6岁。其中房间隔缺损修补术7例；室间隔缺损修补术4例；肺动脉瓣狭窄纠治术1例；二尖瓣置换术12例；主动脉瓣置换术1例；双瓣膜置换术5例；同时行右上肺静脉异位引流纠治术1例。手术时间140～390 min，平均时间247±68 min。www.11665.com本组病人除1例术中死亡，1例风湿性心脏病超大心脏患者住院时间较长外，其余均顺利康复出院，住院时间15天～50天。

　　护理干预  

　　1.术前干预

    （1）心理护理和健康教育：认真、细致地做好病人疾病知识的健康教育，如术前注意事项、手术过程及术后配合要点，介绍术后入住icu的环境及相关工作制度，讲解术后留置各种导管的意义以及导管可能产生的不适和应对措施，教会患者如何进行有效的非语言沟通，例如在未拔除气管导管前需要用手语表达的各种需求；同时认真倾听患者诉说，对患者提出的疑问进行解答，使患者有一定的心理准备，为术后配合治疗打下基础。

    （2）术前准备：术前指导患者进行有效的咳嗽训练及深呼吸功能锻练，配合医生做好各种合并症及肺动脉高压的治疗，注意观察患者治疗后的疗效；指导患者加强营养、注意保暖，预防感冒及各种感染性疾病的发生。

    2.术后护理

    （1）意识和生命体征监测：心脏不停跳心内直视手术易出现气体栓塞，特别是脑部空气栓塞，一般于术后数小时或3天内出现症状［2］。术后早期应密切观察患者意识、瞳孔及呼吸情况，保持呼吸道通畅，保证充分的氧供，防止大脑缺血、缺氧。病人清醒后，注意观察四肢活动情况及有无呕吐、抽搐等症状。密切监测心率、心律、有创血压、中心静脉压及尿量情况，鼓励患者早期床上活动，预防栓塞的发生。做到早期预防，早期发现，准确判断，及时处理。本组无1例脑部并发症的发生。

    （2）呼吸道干预：本组病例均采用气管插管全麻下手术，术后送icu监护治疗。使用呼吸机期间，注意观察、听诊两肺呼吸音是否清晰、对称或痰鸣音情况，如果一侧肺听不到呼吸音，应检查气管插管是否插入一侧支气管内；有痰鸣音者应及时吸痰，确保呼吸道通畅。根据患者情况调节适宜的机械通气参数，保持呼吸机达到理想的工作指标，维持良好的肺功能和动脉血气。本组除1例风湿性心脏病超大心脏患者辅助呼吸时间较长外，其余均于术后4～8小时顺利撤除呼吸机。停机后加强呼吸道管理，予气管插管内吸氧保持血氧饱和度在95%～100%。30分钟后复查血气分析结果正常, 吸尽气管内、口腔及鼻腔的分泌物后即可拔除气管插管，改鼻导管给氧。鼓励并协助患者翻身、叩背、咳嗽排痰，进行雾化吸入每天2次，以减轻气管插管所致的咽喉不适、水肿［3］。排痰方法：①抬高床头30°取半卧位；②护理人员手掌屈曲呈杯状用适度的力量叩击患者的背部，自下而上、由外到内、力量均匀进行叩击约半分钟，然后护士将一手放在患者胸背部，另一手置于切口处轻按住切口，嘱病人深呼吸数次后用力咳嗽，促进痰液排出。

    （3）康复行为干预：停机拔管后鼓励患者翻身，协助患者进行床上四肢伸、屈活动并给予适当的四肢按摩，方法是从远端开始向心性按摩，以促进血液循环和机体功能的恢复。术后48小时，鼓励患者在床上坐起进行深呼吸运动并主动活动上、下肢，如用手指梳头、自己用手按摩脸部等；术后三天，协助病人双腿踏在床边椅上进行床边坐，继续进行深呼吸运动；术后四天，病人病情趋于稳定，在护士的看护下进行床边站立，时间视患者耐力而定，如无特殊不适，可扶床边行走过渡到室内行走，并逐渐走出病房。如术后24小时仍不能脱离呼吸机的患者，由护士帮助进行四肢被动屈、伸活动，视病情决定是否翻身，直到脱离呼吸机。

    （4）饮食干预：拔除气管插管、清洁口腔后，先给少量温开水吞服，观察患者有无呛咳、呕吐等现象，如无不适，4小时后病情稳定者开始进食。方法是：先让患者喝少量米汤，每次50～100 ml，24小时后若无不适，可进食白粥或肉末粥；术后第二天，患者精神好转，可根据患者的饮食习惯，予营养丰富、易消化的食物，如瘦肉、去皮鸡肉等，也可根据患者的爱好加少量葱或蔬菜烹调成半流质或汤，要注意给患者进食含钾较高的蔬果和食物，下床活动后逐渐改为普食。进食原则为少量、多餐、保质、限量，每餐控制在150 ml～200 ml，间隔2～4个小时进食，儿童减半。同时还应根据患者的尿量、心功能状况及中心静脉压等指标控制进食和进水量，对于病情严重、不能从口进食或有吞咽无力的患者，可留置胃管进行鼻饲，以促进机体的康复。

    （5）心理干预：心脏手术创伤大，伤口疼痛，身上留置多种管道以及icu病房内监测仪器多、噪音大，易使病人产生紧张、恐惧的心理而增加心脏负担。手术的成功是对病人最大的鼓舞，病人清醒，我们即向病人报告手术成功的喜讯，同时给予无微不至的关怀和照顾，使之意志增强，更好地配合治疗和护理。

    （6）用药指导：手术后患者需要服用一段时间的强心、利尿药物，护士应告诉患者及家属服用药物的名称、作用、剂量和可能出现的不良反应，讲解按时、按量服用药物的重要性。机械瓣膜置换术患者需要终身服用抗凝药物，应反复向病人强调终生服用抗凝药物的意义及定时、定量服药的重要性，教会患者识别与人工瓣膜置换术有关的并发症及预防措施，以提高患者的自我护理能力和生活质量。

    心脏不停跳心内直视手术避免了传统的低温停跳心肌保护措施无法避免的心肌缺血性损伤及再灌注损伤等缺点，但是心脏手术毕竟是一种对机体创伤大的手术，康复过程需要细致入微的护理服务。我们通过术后早期护理干预，有效地预防了术后各种并发症的发生，推进了康复进程并缩短了住院时间，减轻了患者费用，对提高患者的远期生活质量有着重要的临床意义。

【参考文献】
  1］林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究［j］.中华胸心血管外科杂志,2001,17:130-131..

　　［2］王万琼,杨伦碧.浅低温心脏不停跳下心内直视术后护理［j］.川北医学院学报,2003,18(2):93-94.

　　［3］陈彩片.常温体外循环心脏不停跳下二尖瓣置换术后的监护体会［j］.右江医学,1999,27(2):120-121.

作者：张春桂，陈芳    作者单位：广西医科大学第七附属医院，广西梧州市工人医院胸心外科，广西梧州 543001