多种带血管蒂皮瓣修复手部皮肤缺损的观察和护理
【关键词】 带血管蒂皮瓣；手部皮肤缺损；修复
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【关键词】 带血管蒂皮瓣；手部皮肤缺损；修复
带血管蒂皮瓣移植在手外科中应用较为广泛，它对恢复受区外形和手部生理功能，提高生活质量有着积极的意义［1］。手部外伤后容易引起皮肤缺损，常伴肌腱、骨关节、神经及血管外露，如何正确修复皮肤缺损并最大限度恢复手功能，如何根据不同的缺损部位选择最合适的皮瓣，是手术成功的关键问题。由于手术技术要求高，风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损。2005年11月至2008年12月，我科根据皮肤缺损部位的不同，采用多种带血管蒂皮瓣修复手部皮肤缺损，取得满意的效果。现将护理体会报道如下。
临床资料
本组共37例，男25例，女12例，年龄3～60岁，平均32岁。采用vy推进皮瓣10例，手背逆行岛状筋膜皮瓣7例，拇指背侧顺行或逆行岛状皮瓣5例，指根部带指a逆行岛状皮瓣2例，指背逆行岛状筋膜皮瓣3例，邻指皮瓣6例，腹股沟带蒂皮瓣4例。wwW.11665.Com皮瓣移植术后，7例出现张力性水泡，均为手背、指背逆行岛状筋膜皮瓣，2例术后皮瓣远端部分坏死，创面换药后愈合。术后随诊6个月至1年，受区皮瓣的血运、弹性、质地均佳，仅腹股沟皮瓣皮下脂肪多，略显雍肿，其余皮瓣外形均佳，所有皮瓣术后伤手功能锻炼后伸屈活动度满意，邻指皮瓣术后短期内关节僵硬，经过锻炼后功能接近正常。术后随访满意率在95%以上。
护理措施
一、术前护理
1.心理护理
皮瓣移植术，特别是远位皮瓣和管状皮瓣移植术，术后常需严格的固定姿势，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要，做好充分解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点和可能出现的并发症，说明术后固定姿势引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高适应能力和在床上生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动，以取得患者配合。
2.皮肤准备
术前备皮同一般备皮常规, 除急诊病人外,住院后每日用温水洗刷患部, 对于烧伤后瘢痕挛宿的肢体,彻底清洗。供皮区的备皮同一般备皮。
3.病房的准备
为了避免术后感染，为皮瓣成活创造良好条件，病室用消毒液拖地，用紫外线消毒，各种物品消毒备用，床单被套高压灭菌。控制病室温度，使病室内温度恒定在25～28℃。温度不宜过高或过低，过高病人不适，过低局部血管痉挛，影响血运［2］。尽量安置病人在小间病房，保持安静，室内严禁吸烟，因为尼古丁会引起血管严重痉挛，危及皮瓣的成活。
二、术后护理
1.体位的护理
术后体位安置是保证皮瓣的供血和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后绝对卧床10天，置患肢于功能位，高于心脏水平，抬高患肢10～15度，既能保证动脉供血又利于静脉回流。受皮瓣区局部持续灯烤7～10天，灯距30～40 cm，照射时经常巡视，防止烫伤。
2.皮瓣的观察
静脉血栓多发生在术后24小时之内, 但临床出现危象大都在3天之内，所以术后24小时内每30分钟观察一次,发生问题及时汇报。密切观察皮肤温度、颜色、张力、毛细血管反应等指标，综合判断，及早发现问题，及时处理。①皮肤温度：在观察过程中要注意与邻近正常组织作对比，一般移植皮瓣温度与健康侧皮温相差0.5～2℃，若皮瓣温度低于健侧相对应部位皮肤温度1℃以上，提示有动脉血液循环障碍的发生，如果皮温突然过高，且超过正常范围，局部有疼痛或疼痛加重，要警惕有感染的可能。②皮肤颜色：主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，在临床观察中既要与供皮区周围肤色相比，又要与受区肤色相比。皮瓣颜色红润，与其它正常手指的皮肤颜色相一致为正常；若皮瓣颜色变浅或苍白，提示动脉供血不足，有栓塞或痉挛；皮瓣颜色发紫，大片或整片变深考虑静脉血回流受阻，如果血栓加重皮瓣变为紫红或紫黑色。③皮肤张力：皮瓣移植术后均有水肿的过程，3～4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流改善而消肿［3］。根据肿胀程度，可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡等表现。动脉供血不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出现，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。可直接触摸皮瓣，感觉皮瓣的饱满度，皮瓣供血正常时，则指腹饱满，弹性好；动脉危象时皮瓣张力小，弹性差；而静脉危象时，皮瓣张力明显增高。④毛细血管反应：观察皮瓣毛细血管反应，用一个玻璃试管轻压皮瓣数秒后抬起，若受压区域由白迅速变红，说明皮瓣血液循环良好；正常毛细血管充盈时间为1～2秒，如果反应迟缓或消失，则可能是血液循环中断，应立即报告。在观察中本组有2例因充盈时间延长，考虑动脉供血不足，经报告医生综合分析，认为皮温以及皮肤颜色正常，未作处理，经过继续观察24小时后毛细血管反应好，恢复正常。
3.术后用药的观察
①抗痉挛：血管痉挛后血流通畅性将受到影响，并能继发性形成血栓, 使血管腔阻塞。因此常将镇静剂用于疼痛之前，伤肢石膏托制动,保证体位舒适，同时及时给予解痉药物。②抗血栓：临床常用低分子右旋糖酐静脉点滴, 根据医嘱将其分成两组,输液始输液末各一组,以保持药物在体内的有效浓度。应用低分子右旋糖酐会发生腹痛、腹胀不良反应［4］，停药后自行消失。本组有2例在用药后20分钟出现腹痛、腹胀现象，给予减慢滴注速度，局部热敷后症状缓解。为了不影响病人休息，尽量不在夜间使用低分子右旋糖酐。③抗感染：皮瓣移植术后发生感染不仅使伤口不能一期愈合,更重要的是炎症波及到血管可引起血管持续性痉挛，血管壁明显炎性反应, 壁层组织肿胀,引起血管闭塞,导致手术失败。因此,我们遵照医嘱及时准确使用抗生素,并根据药物的半衰期,分组、分量合理应用。
护理体会
多种带血管蒂皮瓣移植是对手部皮肤缺损修复的一项行之有效的手术方法，同时也是一项技术要求高，风险大，术后并发症多的手术。所以，认真做好病人的心理护理，术后严密观察皮瓣的变化，正确使用抗痉挛、抗血栓及抗感染药，是预防各种严重并发症的关键，也是提高手术成功率不可缺少组成部分，从而促进患者的康复，提高了病人的生活质量。
【参考文献】
［1］徐跃根，卢厚微，吴可沁，等.急诊应用五种带蒂微型岛状皮瓣修复手指皮肤缺损［j］.中华手外科杂志，2004，12（20）：252.
［2］韩玉珍，刘淑莲.带血管蒂皮瓣移植修复四肢皮肤缺损的护理［j］.泰山卫生，2004，28（2）：34-35.
［3］汪良传，高学书.整形外科学［m］.北京：人民卫生出版社，1996，205.
［4］宋卓玲.低分子右旋糖酐引起腹痛腹胀的观察与护理13例［j］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：16.
作者：吴桂林 作者单位：广西河池市第一人民医院骨科，广西宜州 546300
