输尿管镜气压弹道碎石术后重症感染的原因分析及护理
【关键词】 气压弹道碎石术;输尿管结石；重症感染
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重症感染是腔内泌尿外科手术的严重并发症之一，我院于2007年1月至2008年12月，共进行经输尿管气压弹道碎石术近200例，疗效较为满意，但有4例患者并发感染性休克，发生率约2%。现将术后感染的原因分析与护理体会总结如下。
临床资料
1.一般资料
本组4例，男3例，女1例，年龄25～70岁，平均48岁。双侧输尿管结石3例，单纯右侧输尿管结石1例。结石直径0.7～2.2 cm。术前尿常规白细胞(0～1600)个/μl，中段尿细菌培养和药敏试验阳性3例，其中2例为大肠埃希菌，1例为近平滑念珠菌。术前血常规白细胞（7.95～13.8）×109/l，应用喹诺酮类抗生素抗感染5～7天，平均5.75天。4例患者均行输尿管镜气压弹道碎石术，术后患侧留置双j管，常规行抗感染对症支持治疗，术后30 min～6 h均出现寒战高热，体温高达39.5℃～40.2℃，血压＜75/50 mmhg，心率＞114次/min，神志淡漠2例，烦躁不安2例，临床诊断为感染性休克。wwW.11665.com细菌培养结果：大肠埃希菌2例，白色假丝酵母菌1例，无菌生长1例。
2.治疗方法
①一般紧急处理：采取休克体位，以增加回心血量。保持呼吸道通畅，予面罩吸氧，氧浓度40%～50%，氧流量6～8 l/min。同时迅速建立两条以上静脉通路，一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的，另一条用来补充血容量监测循环功能。对于烦躁的患者，应加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢以约束带固定于床旁，避免患者将输液管道或引流管等拔出。②综合治疗：使用多巴胺维持正常血压，除1例要加用间羟胺联合用药外，血压均维持在正常范围；经充分扩容后仍依赖血管活性药物维持血压的患者应用糖皮质激素；及时补充血容量，按血气分析调整好酸碱平衡；寒战或烦躁患者适当使用镇静剂,高热患者予物理降温，必要时药物降温。
3.结果
经抗休克抗感染等综合治疗和护理后，复查血、尿常规正常，尿细菌培养阴性，住院时间10～23天，平均15天。4例均治愈出院，术后随访6个月均无复发。
护理措施
1.感染原因分析
造成感染的原因很多，笔者认为主要有以下几个方面因素［1］：①术前尿路感染未控制即进行手术。本组患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染，在感染未完全控制时即进行手术，而术中未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格，器械、损伤者、手术野带入病原菌造成医源性感染。②术中损伤输尿管黏膜甚至穿孔，破坏了生理屏障造成尿外渗、感染。本组1例患者术后出现腹部疼痛，考虑为尿外渗所致。③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染。④术后引流不畅，尿路梗阻。
2.心理护理
输尿管镜气压弹道碎石术是一项新技术，加上患者术后出现寒战、高热现象，患者及家属会产生不同程度的紧张、恐惧等负性情绪。针对患者的不同心理反应，护理人员应以真诚的态度与他们沟通，给予有效的心理疏导，向患者介绍手术的医师，手术的准备情况、预后等，以帮助患者对手术有一定的了解，解除患者的负性情绪。术前、术后予针对性的护理可提高患者对术后并发症的预见能力，促进患者康复。
3.术后密切观察病情变化
术后采用多参数心电监护仪监测生命体征，护理人员应注意患者神志的变化，密切观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，准确记录24 h尿量。如患者出现下列症状，要警惕感染性休克的发生：①体温骤升或骤降，突然出现寒战高热，体温达到38.5～40℃，口唇肢端发绀，或大汗淋漓体温不升者；②神志改变，出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等；③皮肤与甲皱微循环的改变：皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑，肢端与躯干皮温差增大，可见甲皱毛细血管襻数减少，往往痉挛、缩短、呈现断线状，血流迟缓失去均匀性；④血压低于80/50 mmhg或原有高血压者下降20%或下降20 mmhg，脉压＜30 mmhg，心率快，有心律紊乱的征象；⑤尿量减少；⑥血乳酸升高［2］。
4.合理使用药物
①抗生素的应用：一般应根据药敏结果来选择抗生素，但在细菌培养结果未明确前可经验性使用广谱抗生素头孢三代(如头孢三嗪)，药敏结果出来后应选择敏感抗生素。由于休克常并发肾功能衰竭，应避免使用对肾功能损害的抗生素。②血管活性药物的应用：一般在充分扩容的基础上使用，常用药物为多巴胺，剂量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液体内。血管活性药物的扩容升压效果与给药速度有关，使用时应注意从低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪每5～10分钟测1次血压，血压平稳后每15～30分钟测1次；根据血压测定值按医嘱调整药物浓度和滴速，以防血压骤升或骤降引起不良后果。本组4例患者均采用输液泵给药，根据血压情况，及时准确调节多巴胺的输入速度，血压控制较好。输液过程应严防药液外渗，若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死；血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药，以防突然停药引起不良反应。
5.寒战高热的护理
①监测体温：每4 h测一次体温，密切观察其变化。②保暖：本组3例患者手术返回后30 min内出现寒战、血压下降现象，立即采用加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度，以避免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量，加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血氧灌注进一步减少。③降温：本组4例患者体温均＞39.5℃,首先给予物理降温，必要时按医嘱使用药物降温，注意病室内定时通风以调节室内温度；及时更换被汗水浸湿的衣、被等，并做好患者的皮肤护理和保持床单清洁、干燥。
6.预防逆行感染
术后生命体征平稳宜采取半卧位或床头抬高30°，注意观察有无膀胱刺激征及腰部胀痛。指导患者每天饮水2 500～3 000 ml(心功能衰竭、肾功能衰竭患者除外)，以起到内冲洗的作用。拔尿管后要起床排尿，不憋尿，养成定时排尿的习惯，以防尿液返流，引起尿路感染。保持尿管通畅，膀胱冲洗时严格无菌技术操作；保持会阴部清洁，每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口，及时更换引流袋；患者下床活动时引袋应低于耻骨联合，以防尿液返流导致逆行感染。
总之，经输尿管镜气压弹道碎石术具有手术时间短、组织损伤小、输尿管黏膜水肿轻、恢复快等优点，虽术后仍有出血、感染等并发症的发生，但目前仍是治疗中下段结石的首选治疗方法。围手术期精心的护理，严密观察生命体征及病情变化，及早发现、及时治疗并发症，是手术取得满意的效果的关键。
【参考文献】
［1］卢瑶华，吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究［j］.临床泌尿外科杂志，2008，23(2)：150-151.
［2］谭孟侠.感染性休克的诊断与治疗［j］.中外健康文摘·新医学学刊，2006，9：39-40.
作者：何淑贤,卢云洁,苏小霞 作者单位：广西钦州市第一人民医院泌尿外科，广西钦州 535000
