化疗患者拒绝picc置管原因探讨及护理对策
【关键词】 拒绝置管；picc置管；护理对策
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化疗是恶性肿瘤治疗最重要的措施之一，需要多疗程反复进行，由于化疗药物刺激性大，渗透压高的特性，常引起不同程度的血栓性静脉炎，溢出血管外可导致组织坏死。外周中心静脉置管（picc）成为减少静脉炎及化疗药物外渗的较好方法。但临床上仍然有部分患者选择浅静脉及钢针穿刺，我科对2008年3月至2009年12月住院化疗拒绝picc置管的58名患者进行调查，现将调查结果报道如下。
对象与方法
1.对象
58例需化疗但拒绝置管的患者，胃癌9例，淋巴瘤11例，肠癌10例，乳腺癌13例，肺癌8例，肝癌4例，胆管癌3例；其中男32例，女26例，年龄17～83岁，大专以上学历9人,中学以上学历42人,小学以下7人，本组患者均有完整的认知和行为能力。www.11665.COm
2.调查方法
综合肿瘤化疗病人常提出的一些问题自设问卷，问卷内容包括：患者对化疗药物外渗的了解程度、患者对疼痛的担心、患者对费用的担心、患者对出院后管道维护的顾虑、患者担心管道对日常生活的影响等。由2名护师负责,采取现场发放问卷,即时收回的方法,整个过程大约30分钟,下发前向病人简要介绍问卷的内容及填写方法,有填写能力的病人由本人填写,填写能力欠缺的病人由调查员询问信息后代为填写。发放问卷60份，回收有效问卷58份，回收率为96.7%。
结果
调查发现，有74.1%(43/58)的患者担心影响平时的工作及生活，有69.0%(40/58)的患者担心日后管道的维护问题,有31.0%(18/58)的患者不了解化疗药物外渗的严重性，有19.0%（11/58）的患者担心穿刺失败，有12.1%(7/58)的患者担心费用过高，有10.3%(6/58)的患者担心穿刺疼痛，有6.9%（4/58）的患者担心管道脱落。
护理对策
1.合理的日常生活指导，减少思想顾虑
74.1%的患者担心管道对日常生活产生影响，因此，在置管前、后护士应详细指导及宣教，告知患者可以做一般家务，如洗菜、煮饭、扫地等日常活动；手臂可以做适当的运动：如弯曲、伸展，避免过度用力；注意衣服袖口不宜过紧；对担心影响美观的患者，在外出活动时，可在置管处套上与服饰相似的腕套或使用留置针弹力绷带套，起到装饰及固定的作用；指导患者应保持局部的清洁干燥，可进行淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上、下边用胶布贴紧固定，淋浴后再检查贴膜下有无进水即可，如有潮湿及时处理，不要擅自将敷料撕下，但避免盆浴或泡浴；置管侧手臂应避免测血压及静脉穿刺。
2.正确的管道维护管理，保证管道的有效使用
由于picc在体内留置的时间较长，部分病人在治疗期间带管回家，因此，正确的管道维护是成功留置picc一个重要的环节，picc置管后的并发症常导致导管非计划性拔管，其中以家庭护理阶段出现情况最多［1］。我院多数患者是镇区病人，每周一次的管路维护成了困扰病人的问题，本组有69.0%的患者担心管道的维护问题，他们的主要顾虑是“镇区医院有没有维护的条件、维护的专业人员？”我院于2010年1月6日建立了picc网络维护基地，建立联系网络，并对镇区医院的picc维护专员进行培训，病人只要带着picc维护手册，在所覆盖的联系网络内均可以找到维护及咨询的网点，并有专门的专业护理人员维护，不用再为管道的维护从镇区花费几小时的时间跑到市级医院进行维护，picc网络的维护为病人带来了很大的便利。管道维护护士严格无菌操作，注意患者的主诉、导管的使用及观察穿刺处皮肤的情况等，及时处理不良反应，避免脱管、感染、堵管等并发症的发生，增加病人对护士的信任。出院前详细告知患者及家属导管的类型、型号、外露长度等有关导管的详细信息，并将picc维护手册交给病人带回，交代注意事项：①治疗间歇期间应每5～7天对picc管进行冲管、换药等维护一次；②注意观察穿刺点周围有无红、肿、热、痛、渗液等情况，如有异常应及时联系护士或回到医院处理；③置管肢体避免提5 kg及以上的重物及做引体向上、托哑铃等锻炼；④平时衣袖不可过紧，穿衣时先穿置管侧肢体，脱衣时先脱穿刺侧；⑤敷料如出现污染、潮湿、卷边、脱落应及时回医院处理；⑥导管如出现漏水、脱出、打折应及时寻求医务人员的帮助；⑦如需要注射造影剂检查时，切勿从picc管注入，防止因高压静脉注射导致picc管断裂；⑧注意体温的变化，如持续高热，应通知医生。指导患者简单的维护知识，切实提高患者的依从性和自我护理能力。
3.加强知识宣教，合理评估治疗费用
本组有31.0%的患者不了解化疗药物外渗导致的不良反应，护士在为患者进行治疗前，根据患者的病情轻重、社会文化背景、患者对自己药物治疗的了解程度及心理需求，对患者进行有针对性、个体化的药物知识宣教，告知患者药物对血管的损害，输入化疗药物导致静脉炎发生率为57.8%,药物外渗会造成局部皮肤、肌肉组织、神经血管坏死，甚至功能障碍［2］，引起患者的重视，使其充分认识到化疗药物外渗的危害性，增强病人的自我管理。同时与患者一起分析整个化疗期间置管所用的大概费用以及使用外周浅静脉留置针所用的费用，通过对比使患者明白置管的必要性及长期治疗中的重要性，提高治疗依从性。
4.强化护士规范化培训,提高穿刺和维护效果
为使静脉输液操作达到更高质、高效、安全的目的，减少病人的痛苦，picc操作及维护的程序纳入我科护士规范化培训的内容。我科具有picc置管资质的护士3名,科内的所有置管术均由她们3人完成,每位操作者均有娴熟的操作技能，并严格执行各项操作规程，贯穿无菌操作理念，确保一针见血，取得患者及家属的信任，提高病人置管依从性。在满足病人输液速度的要求下选择最小的picc导管,可减少因针头粗大给病人造成的疼痛,同时提高一针穿刺的成功率,减少因反复穿刺给病人带来的痛苦，告知患者穿刺方法很简单，与平时打留置针一样，并请已置管的患者现身说法，消除患者的思想顾虑及紧张心理。管道维护中保持导管良好的固定，导管外露部分做“s”或“c”固定及交叉固定，体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢靠，使用弹力绷带进行外固定，避免因牵拉导致脱落。
总之，采用picc技术，对化疗患者进行输液管理是时代发展的要求，护士应提高护患沟通能力和护理主动服务意识，加强健康教育，并根据患者的不同个性、不同文化层次，有针对性的进行健康教育［3］，熟练掌握picc置管技术，正确使用输液工具，保证导管的护理质量，减少并发症，改变患者对picc的认知程度，提高患者置管的依从性及生活质量。
【参考文献】
［1］梁 靖，刘 宇.护士对外周中心静脉导管知识掌握情况的调查研究［j］.护理管理杂志，2004，4（8）：9-10.
［2］章春芝，任晓东，薛志芳，等.患者接受picc的态度及影响因素分析［j］.护士进修杂志，2009，24（9）：827-828.
［3］包丽芬.住院患者健康教育中存在的问题及护理对策［j］.中国实用护理杂志，2005，21（6b）：64-65.
作者：黄连涛，秦巧玲，马雪娇，丘香艳 作者单位：中山大学附属东华医院，广东省东莞东华医院肿瘤内科，广东东莞 523110
