【摘要】 目的 分析高血压脑出血患者立体定向手术与内科保守治疗预后。方法 回顾分析100例高血压脑出血患者立体定向手术资料，筛选出80例同期内科治疗病例(出血部位、出血量、入院时意识状况相匹配)，对2组病例治疗结果进行对比分析。结果 (1)病死率：立体定向手术组21.0%，内科治疗组为30.0%。(2)血肿消除时间：立体定向手术组血肿消除时间平均4.8d;内科治疗组为15.1d。(3)6个月随访结果：2组恢复良好、有轻度神经功能障碍、能正常生活的病人， p<0.01;2组重度病残，生活不能自理的病人对比， p<0.01;立体定向手术组优于内科保守治疗组。2组中度病残、生活能够自理病人对比， p>0.05，2组间没有显著差异。结论 立体定向手术治疗高血压脑出血在病死率以及提高患者生存质量方面优于内科保守治疗。
【关键词】 高血压脑出血;立体定向;外科手术;内科治疗;预后
【abstract】 objective to analyze patients with hypertensive cerebral hemorrhage in stereotactic surgery and conservative treatment of medical prognosis.methods the treatment outcomes of two groups of patients were analyzed after retrospective analysis of stereotactic surgery information about 100 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage, in order to select 80 cases of medical treatment cases in the same period (bleeding site, bleeding volume, state of consciousness on admission).results ①mortality rate: stereotactic surgery group was 21.0%, medical treatment group was 30.0%. ②hematoma elimination time: the average time to eliminate hematoma for stereotactic surgery group was 4.8d; the average time for medical treatment group was 15.1d. ③ followup results after six months : for patients to normal life but with mild neurological dysfunction in the two good recovery groups, p<0.01; by comparison, the rate for those patients with severe disability, who could not take care of themselves in the two groups had statiostical significance, as a result stereotactic surgery group was superior to conservative medical treatment group. no significant difference was found between the two groups in patients who had moderate disability and could take care of themselves (p>0.05).conclusion stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage in patients is better than conservative medical treatment in reducing mortality rate and improving patients’ quality life.
【key words】 hypertensive intracerebral hemorrhage; stereotactic surgery; medical treatment; prognosis
1 资料与方法
1.1 一般资料 立体定向手术组(治疗组)：100例，男59例，女41例;年龄28～83岁，平均68.6岁;ct资料：壳核出血62例，其中16例出血破入脑室系统;丘脑出血35例，其中15例破入脑室系统;脑叶出血3例。www.11665.COm内科保守治疗组(对照组)： 80例，男49例，女31例;年龄36～80岁，平均67.7岁;ct资料：壳核出血50例，其中11例破入脑室系统;丘脑出血28例，其中11例破入脑室系统;脑叶出血2例。2组病例出血量见表1，入院时意识状态按glasgow(gcs)昏迷记分法记录，见表2。表1 2组入院时患者出血量比较表2 入院时治疗组与对照组患者gcs记分(分)
1.2 治疗方法 治疗组：局部麻醉,安装框架,ct扫描,计算血肿体积并选定靶点。靶点确定：依ct影像最大层面下极为靶点，靶点与穿刺点的距离为进针深度。安装定位弓与导向仪，依据血肿的大小及发展方向，选择经额或顶入路，采用单一或两个途径抽吸。若为酱油样积血一次清除，若为凝血块，更换负压排空器，把血块粉碎后排出。若残留血肿>20ml,尿激酶冲洗引流。术后同对照组治疗。对照组：常规脱水、改善脑细胞代谢药物应用、防止并发症、早起物理康复介入等综合治疗。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，显著性水平为p<0.05，组间比较采用t检验，所有数据均采用spss10.0统计软件处理。
2 结果
2.1 血肿消除时间 治疗组血肿消除时间2～7d,平均4.8d;对照组12～21d，平均15.1d。
2.2 病死率 治疗组21例死亡，病死率21.0%，其中15例gcs 3～8分病人，死于脑功能衰竭，6例2周内死于并发症。对照组24例死亡，病死率30.0%，其中10例gcs 3～8分病人，死于脑功能衰竭，14例2周内死于并发症。
2.3 治疗后6个月随访结果 以病人发病后6个月随访为对比分析基础。 治疗组存活的79例病人中有63例获得随访，对照组存活的56例病人中有42例获得随访。以gos预后进行评估，结果见表3。结果分析：2组恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活的病人(χ2=16.79，p<0.01，2组间差异有统计学意义。2组中度病残、生活能够理自理病人对比，χ2=0.005，p>0.05，2组间没有显著差异。2组重度病残，生活不能自理的病人对比，χ2=16.57，p<0.01，2组间差异有统计学意义。表3 2组患者治疗后6个月随访结果
3 讨论
高血压脑出血立体定向手术治疗，因其手术创伤小，术后恢复快，受到重视[14]。由于临床实践中一些因素的限制，内科保守治疗和立体定向手术术后对比研究，还未见到大宗病例报道[1]，研究的随机受一定局限。该研究对比选择的80例内科保守治疗的病人，在年龄、性别、出血部位和出血量以及gcs计分方面，与治疗组病人无明显差异，这样使得对比研究趋与合理。由于预测高血压脑出血早期死亡的独立因素是gcs计分、出血部位、血肿体积和脑室内血肿[5]，其中患者入院时的意识状况是决定患者预后最重要因素[56]。因此，选择匹配病例的主要标准是入院时的意识状况。另外，众多作者认为[24，78]，脑出血病人的死亡主要集中在出血后2周，而出血后6个月，病人病情已基本稳定，可用gos记分来衡量晚期疗效。因此，我们重点分析了出血后2周内病死率，并将治疗后6个月时的评价作为研究的终点，对比两种治疗方法的疗效。
对比研究结果显示：治疗组病死率为21.0%，对照组病死率为30.0%，2组之间有显著差异(p<0.05)，与国内报道一致[24，78]。但就2组危重患者比较而言，gcs计分<6分、出血量>60ml的患者均死亡,2组之间无显著差异(p>0.05)。认为：立体定向手术治疗高血压脑出血降低病死率，但对出血量大、出血位于功能区，gcs计分低的危重患者改善预后的作用不明显。立体定向术的主要作用在于有效的引流血肿，减少血肿对脑组织的占位效应，减轻脑水肿，但不能止血和一次性清除血肿，不能逆转血液成分重吸收所导致的病理性瀑布效应和脑结构损伤。
2组治疗后6个月存活病人随访对照组恢复良好，能正常生活的26%;中度病残，生活能够自理的37%;重度病残，生活不能自理的37%。治疗组恢复良好，能正常生活的37%;中度病残，生活能够自理的40%;重度病残，生活不能自理的23%。中度病残，生活能够自理的病人所占的比例相近，2组间无差异(p>0.05)。而在恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活的病人比例方面和重度病残、生活不能自理的病人，治疗组明显优于对照组(p<0.01)。术后6个月的远期疗效在整体上立体定向手术明显好于内科保守治疗。因为立体定向手术治疗高血压脑出血及早清除血肿对脑组织的直接压迫(治疗组血肿消除时间2～7d,平均4.8d;对照组12～21d，平均15.1d)，有助于恢复血肿周围缺血半暗带脑组织的血流供应[5]，挽救这部分脑细胞功能，最大限度的保护神经功能。
总结2组病例2周内的病死率和治疗6个月后病人生存质量方面的结果，可以看出立体定向手术治疗高血压脑出血，血肿早期消除，对正常脑组织的继发性损伤小，较内科疗效好。由于伦理等方面因素的制约，目前还没有内科保守治疗和立体定向手术较大规模的随机对比研究。
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