立体超选择性动脉灌注化疗在乳腺癌降期保乳术中的价值
【关键词】 乳腺癌；立体超选择性动脉灌注化疗；保留乳房手术
【摘要】 目的 评价术前立体超选择动脉灌注化疗在ⅰ、ⅱ期乳腺癌保留乳房手术(bct)中的价值。方法 术前采用立体超选择动脉灌注丝裂霉素(mmc) 8～12mg/m2、表阿霉素(eadr) 60～80mg/m2和5-氟脲嘧啶(5-fu)750～1000mg/m2，共治疗36例乳腺癌，其中ⅰ期10例，ⅱ期26例。化疗后再进行手术。结果 灌注化疗后cr+pr 32例，mr 3例，1例无明显变化，缓解率达89%。ⅱ期患者中有22例肿瘤直径缩小到2cm以下，获得bct手术机会。结论 术前立体超选择性动脉灌注化疗可使ⅱ期乳腺癌降期获得bct手术机会。
【关键词】 乳腺癌；立体超选择性动脉灌注化疗；保留乳房手术
importance of preoperational stereotactic superselective intraarterial chemotherapy in lowering stage for breast carcinoma conservative surgical treatment(bct) of breast cancer
【abstract】 objective to evaluate the importance of preoperational stereotactic superselective intraarterial chemotherapy in breast carcinoma conservative surgical treatment(bct) for phase ⅰ、ⅱ breast cancer . methods to treat thirty-six cases of breast cancer patients(including phase ⅰ 10 cases，phase ⅱ 26 cases) by infusing mmc8～12mg/m2，eadr60～80mg/m2，5-fu750～1000mg/m2 via preoperational stereotactic superselective intraarterial chemotherapy.after chemotherapy，operation was adopted.results cr+pr 32 cases，mr 3 cases and 1 cases had no marked change after chemotherapy，and the improved rate of the focus was 89%.in 22 cases of phase ⅱ，the diameter of tumor shrunk to be smaller than 2 cm and therefore were given bct.conclusion it is possible to lower stage and gain the chance of bct for phase ⅱ breast cancer patients by methods of preoperational stereotactic superselective intraarterial chemotherapy.
【key words】 breast cancer；stereotactic superselective intraarterial chemotherapy；breast carcinoma conservative surgical treatment
近年来，乳腺癌保留乳房手术越来越受到重视，如何把握保乳指征，创造保乳机会成为研究的热点。wWW.11665.cOM2002年6月～2004年7月笔者采用术前立体超选择性动脉灌注化疗治疗乳腺癌36例，对化疗后肿瘤直径小于2cm的患者，采用保留乳房的乳癌根治术（breast carcinoma conservative surgical treatment，bct），效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例均为女性乳腺癌患者，年龄24～58岁，平均41岁；其中右乳为右侧20例，左乳16例；肿瘤均位于外上象限21例，外下10例，内上5例；均为单发病灶，原发病灶≤2cm 14例，2～5cm 22例，其边缘距乳晕≥3cm；按国际抗癌联盟(uicc)制定的tnm分期标准ⅰ期10例，ⅱ期26例；治疗前均经病理确诊，病理分型：浸润性导管癌10例，单纯癌18例，腺癌6例，髓样癌2例；腋淋巴结转移4例；36例均行er及pr检测，er阳性率为65.4%(25/36)，pr阳性率为61%(22/36)。
1.2 立体超选择动脉灌注方法 乳腺血供主要来源于胸外侧动脉、内乳动脉、肩胛下动脉、胸肩峰动脉和肋间动脉等组成的立体血管网络系统。依据此特点，采用seldinger技术经皮股动脉穿刺，置5～6f猎人头导管入患侧锁骨下动脉，造影显示乳腺血管网、肿瘤供血动脉及肿瘤染色情况。先超选择性插管至肿瘤主要供血动脉，持续灌注50%化疗药物，再超选择性插管至另一乳腺主要供血动脉（胸外侧动脉或内乳动脉）并灌注25%化疗药物，最后将导管尖端置于锁骨下动脉与椎动脉开口交界处远侧，灌注另外25%化疗药物（灌注区域包括整个乳腺血管网及腋窝供血），完成乳腺立体化灌注。同时用充气止血带高于患者收缩压阻断患侧肱动脉血流以避免把药物注射到肱动脉。灌注持续时间3～5h。化疗方案：丝裂霉素(mmc) 8～12mg/m2、表阿霉素(eadr) 60～80mg/m2、5-fu 750～1000mg/m2。根据病灶情况灌注化疗1～2个疗程。然后进行手术治疗。
1.3 手术方法 均采用包括瘤体在内的乳腺区段切除及腋窝前哨淋巴结活检术。乳房区段切除与腋窝淋巴结清扫术的切口分开。瘤体位于乳头上方者做与乳晕平行的弧形切口，位于乳头下方者行放射状切口。手术要点：(1)切缘距瘤体边缘≥2cm并适当考虑瘤体与乳房的体积比，乳房较大者可适当切除部分正常腺体，但总切除量以不超过乳房的1/4为度，否则将影响乳房外观；(2)术中常规快速切片，保证切缘阴性，若切缘仍有癌细胞残留，则放弃该术式，改行其他术式。切除瘤体时避免使用电刀，以免造成假象影响切缘是否有癌细胞的判断；(3)瘤体较浅者，应切除瘤体表面部分皮肤，瘤体深面切除应达胸大肌筋膜；(4)另取腋下皮纹切口，美蓝示踪剂指引下常规行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，slnb），如为阴性保留腋窝，如前哨淋巴结有转移则行腋淋巴结清扫术。全部病例术后标本送病理检查。术后cef方案常规化疗4～6疗程。激素受体阳性者均接受内分泌治疗。
1.4 疗效观察 在灌注化疗前后由临床医师结合b超测量肿瘤大小及评定疗效。观察指标包括：(1)病灶的变化情况（按1978年12月江苏常州全国抗癌药物会议制定的通用标准）；(2)组织学的变化；(3)毒副作用：按who推荐的《急性和亚急性毒性标准》［1］。
2 结果
2.1 近期效果 灌注化疗后3天即可见肿块质地变软，10天左右肿块明显缩小，其中cr+pr(肿瘤最大径及其垂直径乘积缩小50%以上)32例，mr(两径乘积缩小25%～50%)3例，变化不明显1例。ⅱ期患者中共有22例肿瘤缩小至2cm以下，连同ⅰ期患者10例，共计32例获得保乳手术机会。
2.2 组织学改变 35例切下标本肉眼见癌组织与周围乳腺组织分界清楚，切面呈灰白色，间有点片状坏死；光镜下见肿瘤细胞出现不同程度的细胞变性坏死，特别是肿瘤周边的细胞出现明显的细胞核收缩、破裂、胞浆凝固坏死，炎性细胞浸润。肿瘤区血管内皮增生，管腔变窄甚至闭塞。4例腋窝转移淋巴结内癌细胞亦出现不同程度核固缩、碎裂、钙化和纤维化。
2.3 副作用 毒副反应0度20例(55%)，ⅰ度14例(39%)，ⅱ度2例(6%)；0～ⅰ度病例无须处理自行缓解，ⅱ度病例经一般处理后1周内恢复正常。8例患者出现乳腺及周围皮肤潮红，约3～4天后自然消失。
2.4 随诊 接受bct手术的全部病例均获随访，时间1～3年。随访3年者8例，2年者10例，1～2年18例。暂未发现复发或转移病例。所用患者两侧乳腺基本对称，乳房外形良好。
3 讨论
人们已认识到乳腺癌是一种全身性疾病，手术无论范围大小，均属局部治疗手段，因此，乳腺癌手术范围的大小对患者的预后难以产生决定性的作用［2］，而且由于亚临床转移灶的存在，更不是单纯手术所能奏效，最新研究结果亦显示，早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除手术20年远期疗效相似［3，4］。随着经济、文化的发展和提高，人们对生存质量提出更高的要求，在保证疗效的同时，保留乳房将越来越为病人所期望，尤其是中、青年患者。所以，在提高治愈率的同时，提高患者生活质量无疑成为当今乳腺癌治疗发展的方向。
近年来保留乳房的乳腺癌根治术(bct)迅速得到开展，但受肿瘤分期的限制。美国20世纪80年中期仅有7.2%的乳腺癌病人接受bct手术，但到90年代末，由于术前、术后化疗、放疗及内分泌等综合治疗的发展，已有50%的患者接受bct，但认为肿瘤直径小于2cm时才考虑bct。因此，术前缩小肿瘤体积，是争取bct手术机会的必备条件。
选择性动脉灌注化疗是一种兼有局部灌注优点的全身化疗，它在原发灶及其周围淋巴组织中均能获得较高抗癌药物浓度。koyama等［5］报告术前动脉内灌注化疗用于晚期乳腺癌病人，以获得根治性手术机会，有效率达78%，其5年、10年生存率较对照组有明显提高。过去认为，乳腺供血主要来源内乳动脉，在行乳腺癌超选择动脉灌注化疗时，药物大部分选择性地注入内乳动脉［6］，但是，近年来的研究表明，乳腺癌肿瘤主要由胸外侧动脉供血，其次才是胸廓内动脉和肩胛下动脉。同时，乳腺癌发生在乳房的外上象限多见，而且常通过淋巴管向同侧腋下淋巴结转移，胸外侧动脉和肩胛下动脉正是这两个部位的供血动脉。因此，笔者在对乳腺癌供血动脉超选择灌注化疗中，同时立体灌注其余乳腺及腋下供血动脉，以便使肿瘤靶区域都能得到灌注化疗。本研究ⅰ、ⅱ期乳癌患者缓解率达89%(32/36)，26例ⅱ期乳腺癌中22例肿块缩小至2cm以下。本研究ⅰ期患者原发肿块直径不超过2cm，虽可直接实施bct手术，但考虑乳腺癌的多中心性、多灶性和微小转移灶存在的可能，笔者亦实施术前立体超选择动脉灌注化疗。一方面灌注高浓度化学药物直接作用于局部，杀伤肿瘤细胞，缩小瘤体；另一方面在肿瘤供血血管未遭手术破坏前，以高浓度化疗药物经其营养动脉进入肿瘤内部，使药物与癌细胞充分接触，杀死癌细胞减少瘤负荷，减少医源性扩散，防止术后转移及复发；此外，部分药物通过静脉回流至体循环发挥全身化疗作用。
保留乳房治疗的腋淋巴结清扫问题，目前尚有争议，有人倾向于全腋淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，alnd)，而有人倾向于slnb。本研究因采用立体超选择动脉灌注化疗，腋下区域得到了很好的灌注化疗，只对前哨淋巴结转移的患者进行了alnd，其余均保留了腋窝。远期疗效有待进一步研究。
本研究结果表明，术前立体超选择性动脉灌注化疗可以明显提高乳腺癌局部药物浓度，从而有效杀死癌细胞，缩小病灶，降低乳腺癌临床分期，而且全身副反应轻，能够迅速控制病情，为乳腺癌保乳手术创造了机会。因病例临床随诊时间限制，远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
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