黄素化未破裂卵泡阴道超声引导下穿刺术的临床意义研究
【关键词】 黄素化卵泡;阴道超声;穿刺;人工授精
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【摘要】 目的 研究黄素化未破裂卵泡(luf)阴道超声(tvs)引导下穿刺术的临床意义。方法 排卵障碍性不孕患者克罗米芬(cc)联合尿促性腺激素(hmg)、绒毛膜促性腺激素(hcg)促排卵夫精宫腔内人工授精(aih)，luf患者tvs引导下穿刺术。结果 妊娠率达43.2%，明显高于对照组25.2%，差异有非常显著性(p<0.01)。未孕者黄素化液囊存在率明显低于对照组，差异有非常显著性(p<0.01)。结论 luf在tvs引导下穿刺术后人工授精明显提高受孕率。对lufs的治疗提供了方便、创伤小、疗效肯定的方法，费用低，痛苦小，最大限度保护卵巢功能，消除患者思想顾虑，给患者带来早受孕早获子的希望，易于接受。
【关键词】 黄素化卵泡;阴道超声;穿刺;人工授精
clinical significance of luteinized unruptured follicle with transvaginal ultrasound guided punlture
liu hui-chun,cui shen-dong,xu xiu-tian,et al.juxian people's hospital,juxian 276500,china
[abstract] objective to investigate the clinical significance of luteinized unruptured follicle (luf) by transvaginal sonography(tvs) guided puncture.methods anovu latory infertility used clomiphene citrate(cc) combined with human menopausal gonadotropin(hmg) and human chorionic gonadotropin(hcg),ovulation and artifical insemination(aih) luf tvs-guided puncture.results the pregnancy rate was 43.2%,significantly higher than the control group 25.2%,p<0.01.the existence rate of luteinized sac of no pregnancy was significantiey lower the control group,p<0.01.conclusion luf tvs guided puncture can significantly improve the pregnancy rate after artifical insemination.it provides a convenient less invasive,more effective lower cost,less painful way to the treatment of luf.and it can protect ovarian function utmostly,and eliminante scruple of patients.it is easy to accept,and can brought back the hope of early pregnancy and early birth.
[key words] luteinized follicle; transvaginal sonography; puncture; artifical insemination
黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicie syndrome,lufs)是排卵障碍性疾病。WWW.11665.cOmlufs在不孕妇女中发生率为25%～43%[1]，排卵障碍性不孕是不孕症的重要原因之一，约占25%～30%[2]。目前克罗米芬诱发排卵又是此类病人的首选药物，近年不少学者已意识到克罗米芬促排卵率虽高但lufs发生率高直接影响了受孕率(程泾报道克罗米芬促排卵lufs发生率30%～40%[3])。我院不孕不育科近5年来对这部分患者进行针对性研究，采用克罗米芬(cc)联合尿促性素(human menopausal gonaotropin,hmg)、绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hcg)促排卵夫精宫腔内人工授精(aih)对黄素化未破裂卵泡(luteinized unraptured follicie,luf)，行阴道超声(tvs)引导下穿刺术，取得满意效果，有效提高妊娠率，降低lufs的发生，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 研究对象为我院不孕不育科2005年1月-2009年12月从同期收治的不孕妇女中筛选取单纯性排卵障碍性不孕病例，病史1～9年，年龄24～35岁，药物促排卵aih观察3～6个周期，共发生luf 268例，随机分为黄素化未破裂卵泡穿刺aih为研究组与二次hcg注射aih为对照组各134例。两组患者分布情况见表1。表1 黄素化未破裂卵泡患者分布一般情况 (例)
1.2 判断标准 专人专机阴道超声(tvs)于排卵日检查见成熟卵泡在肌肉注射hcg 36～48h后仍未消失，缩小，皱褶及失去张力，直肠窝无积液，且持续长大，张力增强为luf病例[4]。
1.3 诊疗程序 两组患者均于月经5天tvs检查，证实双侧卵巢内均无≥10mm囊性物，开始促排卵(方案为cc+hmg+hcg)。自月经10天每日或隔日1次监测卵泡直径，子宫内膜厚度、分型，当卵泡直径≥18mm，尿黄体生成素(luteinizing hormone,lh)阳性(+)时即肌肉注射(hcg)，12h后aih、36h后测卵泡仍未破裂时给tvs引导下卵泡穿刺后二次aih，或二次hcg注射后aih;当lh阴性(-)则4～6h后肌注射hcg，24h后aih，48h后监测卵泡仍未破裂(排卵)给卵泡穿刺aih，或二次hcg注射后二次aih。两组情况见表2。 表2 卵泡成熟时尿lh及子宫内膜情况
两组平均年龄、原发、继发不孕例数、卵泡成熟时尿lh、子宫内膜厚度、分型等一般临床资料，比较差异无显著性，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 促排卵方法 月经第5天cc50～100mg/d×5天(口服)，月经第10天监测卵泡大小、多少，确定hmg75～150u/d×2～4天im，每1～2天测卵泡并调整用量，当卵泡直径≥18mm时，结合尿lh，成熟卵泡的多少决定hcg 4000～10000uim。
2.2 卵泡监测 专人专机使用ge、loglq3二维超声诊断仪，e8cmh2阴道探头，排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头套装一次性避孕套，自月经10天始，每日或隔日1次监测卵泡直径，子宫内膜厚度、分型并记录，且决定下次监测卵泡间隔时间。
2.3 黄素化未破裂卵泡穿刺术 穿刺前常规tvs检查，确定卵泡部位、大小及与周围脏器毗邻关系，排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，将消毒的穿刺引导架安装在已消毒的阴道探头上，后放入阴道穹隆内，并将卵泡置入穿刺引导线中心位置，使穿刺引导线避开大血管和其他脏器，快速进针至卵泡腔，见卵泡缩小，卵泡液溢出至盆腔后再进入另一卵泡腔，连续刺破2～3个成熟卵泡后抽去针芯，尽量穿刺抽吸剩余大、中卵泡液。
2.4 精液洗涤 丈夫禁欲3～7天，手淫法采集精液于取精杯中，置于37℃，含5%co2培养箱中液化30min，常规检查后(计数及质量分析)，含10%sps的earle，hanks液上游法洗涤精液，受精量为0.3～0.5ml。
2.5 夫精宫腔内人工授精(aih)术 患者排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏消毒外阴，生理盐水棉球擦洗外阴、阴道，铺无菌洞巾，窥开阴道再次生理盐水棉球擦洗阴道及宫颈周边穹隆处，专用人工授精管吸取洗涤后的精子悬液0.3～0.5ml。
2.6 随访 两组均于aih术后15天查尿hcg或血β-hcg查孕情况(生化妊娠不作为本研究对象)，妊娠试验阳性者于aih 20～25天超声检查确定子宫内妊娠情况，以后常规孕期检查并记录。未孕者均于治疗后1、2、3个月经期(5天内)tvs检查记录黄素囊肿(60mm≤直径≥10mm)的病例。
2.7 统计学处理 组间比较采用χ2检验。
3 结果
3.1 黄素化未破裂卵泡病例治疗情况 研究组临床妊娠58例，孕率43.2%，明显高于对照组临床妊娠率25.2%，差异有非常显著性(p<0.01)，两组分娩、流产、获婴情况无明显差别，统计学处理差异有非常显著性(p>0.05)，详见表3。表3 黄素化未破裂卵泡病例治疗情况 例(%)
3.2 未孕者黄素液囊存在情况 研究组1、2、3个月经期tvs检查分别为8、3、0例，明显低于对照组34、9、4例，统计学处理差异有非常显著性(p<0.01)，详见表4。表4 未孕病例黄素化液囊随访情况 例(%)
4 结论
lufs是排卵障碍性疾病，在不孕妇女中发生率为25%～43%，目前克罗米芬为诱发排卵的首选药物，但cc促排卵后lufs发生率在30%～40%，明显高于自然周期的5%～10%[4]。lufs发生可能与下列因素有关：神经内分泌功能失调，催乳素增加;外源性雌激素干扰lh峰水平低，影响lh与卵巢lh受体结合量或卵泡对lh反应不良卵巢排卵功能受影响。lufs的发展主要有3种自然趋势：(1)持续以液囊结构存在，在下次月经周期中，前期自行消失，或变小后逐渐消失;(2)少数以液囊状态或囊实性结构持续存在2～6个月后才消失;(3)约有一半患者于囊肿消失后的周期又卵泡成熟后仍不发生排卵再次形成lufs[5]。笔者研究卵泡成熟注射hcg 36～48h行tvs引导下luf穿刺术，明显减少液囊的持续存在率，有利于下周期促排卵，减轻患者自虑心理。两组比较差异有非常显著性(p<0.01)，有效地降低了lufs的发生。
cc联合hmg、hcg促排卵人工授精大大提高了排卵率及妊娠率，对于cc应用后发生lufs原因为cc于卵泡周期lh作用过强至lh峰提前出现，卵泡局部随雄激素水平过高影响卵泡发育和成熟，结果黄体功能不全而发生lufs，笔者对cc后卵泡长势不良的加用hmg协助卵泡预期成熟，利用hcg排卵中的“扳机”作用，模拟lh峰启动卵子最后成熟排卵与黄体形式，提高排卵率及妊娠率。本研究中二次注射hcg比研究组妊娠率明显低，证明二次hcg注射对luf排卵意义不大。
tvs引导下luf穿刺术，使卵巢白膜形成多处穿孔，放出囊内液，使卵巢功能恢复，同时血液中的雄激素水平下降，使原来体内过多雄激素对卵泡成熟的抑制得到缓解;同时可使卵泡内产生的抑制素减少，血液循环中抑制素水平的降低，解除了对下丘脑--垂体的抑制，fsh合成释放增加，促使卵泡成熟及排卵。卵泡穿刺后人工授精，可增加卵子直接接触精子的密度。同时卵泡液可使精子活化促进精子发生顶体反应，提高精子穿透卵母细胞的能力，从而提高卵子受精率[5]。本研究妊娠率达43.2%，明显高于对照组妊娠率25.2%，两组比较(χ2检验，p<0.01)差异有非常显著性。
总之，cc+hmg+hcg促排卵，luf在tvs引导下穿刺术后人工授精治疗lufs具有操作方便，创伤小，费用低廉，疗效肯定，无明显并发症。患者痛苦小，最大限度保护卵巢功能。明显提高受孕率，减少黄素化液囊的持续存在率，消除患者思想顾虑，安心治疗，为下周期促排卵药物应用创造条件，给患者带来了早受孕早获子的希望，容易被患者及家人所接受，有着广泛推广前景。
【参考文献】
1 杨晓伟,卢光琇. 黄素化未破裂卵泡综合征的发生及相关治疗.国际病理学与临床杂志,2009,29(2):139-141.
2 孙秀芬,江昆. 卵泡穿刺术联合宫腔内人工授精术在未破裂lufs治疗中的应用.山东医学,2008，48(11):47-48.
3 陈子江. 人类生殖与辅助生殖.北京：科学出版社, 2005,232-234.
4 dal j, vural b, caliakan e, et al. power doppler ultrasound shudies of ovarian, uterine , and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal phase defects. fertil sterst, 2005,84(1):224-227.
5 陈可芳, 丁丽娟. 经阴道卵泡穿刺术治疗未破裂卵泡黄素化综合征. 浙江实用医学杂志,2007,12(3):204.
