宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕156例临床分析

【关键词】  宫腔镜;腹腔镜;联合;输卵管不孕

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【摘要】  目的 探讨宫、腹腔镜联合在输卵管性不孕中的诊断价值及治疗效果。方法 对子宫输卵管碘油造影诊断为输卵管阻塞性不孕156例行宫、腹腔镜联合检查。并在腹腔镜下行粘连分离、输卵管成形、造口术及在腹腔镜直视下行宫腔镜输卵管通液术，追踪患者术后1年的受孕情况。结果 子宫输卵管造影诊断输卵管病变的假阳性率12.9%(13/101)。术中诊断为生殖道结核6 例，输卵管周围炎97例，输卵管积水31例，子宫内膜异位症22例。术后1年受孕率：生殖道结核16.7%(1/6)，输卵管周围炎为43.3%(42/97)，输卵管积水为61.3%(19/31)，子宫内膜移位症27.3%(6/22)。宫内妊娠64例，宫外妊娠4例，宫外妊娠率为5.9%。结论 宫、腹腔镜联合手术,能提升输卵管阻塞的诊断率，在诊断的同时进行治疗，提高受孕率。

【关键词】  宫腔镜;腹腔镜;联合;输卵管不孕

　laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of female tubal infertility:a clinical analysis of 156 cases

　　zhu wen-ke, liang ke , luo lan ,et al. nanjing changjiang hospital , nanjing 210005,china

　　[abstract] objective to evaluate the usage combined laparoscopy and hysteroscopy to treat tubal infertility.methods 156 cases of infertility women caused by fallopian tube factors were studied in terms of adhesiolysis，tube plasty，fenestration，and patency test were performed. the pregnancy rate was followed up for one year.results the false positive rate in the diagnosis of fallopian tube patency was 12. 9%(13/101) by hysterosalpingography. it was found that there were 6 cases of genital tract tubercle，97 cases of fallopian tube inflammation，31 cases of hydrosalpingix and 22 cases of endometriosis. the pregnancy rate after one year was 16.7%(1 / 6)for genital tract tubercle, 43.3%(42 / 97)for inflammation of fallopian tube，61. 3%(19 / 31)for hydrosalpingix， 27.3%(6 / 22)for endometriosis respectively.conclusion laparoscopy combined with hysteroscopy helps to clarify infertility caused by fallopian tube factors，and to improve the effect of treatment and pregnancy rate.

　　[key words] hysteroscopy ;laparoscopy ;combination ; tubal infertility

　　在女性不孕的众多病因中，输卵管因素占25%～50%[1]。www.11665.coM近年来，随着性观念的解放，宫内感染、子宫内膜异位症的增多，输卵管因素导致不孕症的发生率有逐年增加的倾向。引起输卵管病变的因素很多，如何明确病因、分因论治是提高输卵管性不孕症治疗成功率的关键所在。自2008年1 月-2009 年6月我院应用宫、腹腔镜联合诊治156例输卵管性不孕取得了良好的效果,现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1月-2009年6月来我院就诊的156例不孕症患者，经子宫输卵管碘油造影(hsg)显示双侧通而欠畅55例，一侧通而欠畅及一侧不通畅共67例，双侧不通提示远端阻塞或包裹粘连者34例。并经测定有排卵。内分泌激素测定：卵泡刺激素(fsh)、黄体生成素(lh)、雌二醇(e2)、孕酮(p)、睾酮(t)属正常范围。丈夫精液检查正常。年龄21～42岁,平均28.3岁;不孕1～22年,平均3.6 年。内分泌测定：原发性不孕42例，继发不孕114例。

　　1.2 手术方法 采用德国storz型腹腔镜及器械，国产浙江桐庐gq-6型宫腔镜。于月经干净后3～7天，采用气管内全身麻醉，按妇科宫腔镜及腹腔镜手术常规进行手术操作，术中在腹腔镜直视下行宫腔镜输卵管美兰通液了解输卵管通畅情况。根据不同病变行下列手术。

　　1.2.1 盆腔粘连分离术(112 例) 用钝性及锐性方法分离输卵管和卵巢的粘连及子宫后方粘连，恢复和重建盆腔各器官的正常解剖关系，病变可疑部位进行活检。

　　1.2.2 伞部成形术(52 例) 腹腔镜直视下行宫腔镜加压输卵管通液使管腔膨胀，自原伞部末端插入分离钳机械性钝性分解伞端粘连，使输卵管伞端外翻。

　　1.2.3 近伞端输卵管环形狭窄切开术(15例) 应用内凝刀在输卵管系膜的对侧，从伞部末端开始通过狭窄环切开，松解输卵管开口处的狭窄。

　　1.2.4 输卵管壶腹部造口术(47例) 输卵管通液使壶腹部扩张，以无损伤抓钳深入管腔钳夹输卵管黏膜使其外翻，将新开口外翻缘等距离缝合2～3 针固定在输卵管浆膜上。

        2 结果

　　156例不孕患者均成功完成宫、腹腔镜联合手术，无中转开腹，术中、术后无并发症发生。手术时间20～110min ,平均40min。术中出血1～30ml，平均20ml。术后住院5～6天。根据宫、腹腔镜下所见,将输卵管性不孕症病因分为生殖道结核、输卵管周围炎、输卵管积水和子宫内膜移位症四类。将腹腔镜直视下宫腔镜通液和hsg结果进行比较，两者诊断的符合率为77.6%(121/156)，hsg诊断的假阴性率17.7%。将术中、术后通液情况进行比较，分析不同原因引起输卵管梗阻的疏通情况。术后1年妊娠率为43.6%(68/156)，生殖道结核16.7%(1/6)，输卵管周围炎为43.3%(42/97)，输卵管积水为61.3%(19/31)，子宫内膜异位症27.3%(6/22)。宫内妊娠64例，宫外妊娠4例，宫外妊娠率为5.9%。具体情况见表1～3。表1 腹腔镜直视下宫腔镜通液与hsg结果比较 (例)表2 术中、术后通液情况 (例)表3 术后妊娠随访情况 例(%)

　　3 讨论

　　3.1 宫、腹腔镜联合对输卵管性不孕的诊断价值 hsg为检查子宫和输卵管病变的常规方法，但诊断的准确性有限。swartdeng报道[2]hsg诊断输卵管的敏感度和特异性分别为65%和83%，特异性高说明hsg诊断输卵管阻塞较可靠，敏感度低说明hsg诊断输卵管的通畅的可信度受限。从本文122例hsg诊断双侧或单侧输卵管通畅的不孕症患者，宫、腹腔镜联合检查发现有输卵管阻塞的22例，占18%，特异性82%，表明hsg诊断输卵管通畅、无盆腔粘连的不孕症患者，有必要进一步行宫腹腔镜联合检查。在hsg诊断双侧或单侧输卵管不通的不孕症患者101例中，宫腹腔镜联合检查发现输卵管通畅的有13例，假阳性率12.9%。hsg的假阳性可能与输卵管开口痉挛及位于输卵管口的子宫内膜息肉有关。

　　hsg检查仅能提示双侧输卵管未显影，而不能明确输卵管不通的原因，而宫腹腔镜联合能对引起输卵管病变的病因进行诊断。生殖道结核、盆腔炎症、输卵管积水及子宫内膜异位症是造成输卵管损害引起不孕的主要原因，在宫腹腔镜检查不孕症者中大约有50%属于生殖器官的慢性炎症[3]，本组输卵管性不孕患者中62.2%(97/156)为慢性炎症所致。本组检查还发现生殖道结核6例、子宫内膜异位症22例，进一步说明宫、腹腔镜联合检查在不孕症检查中的重要性。宫、腹腔镜联合检查的价值在于不仅可了解输卵管通畅情况，还可直接观察盆腔内病灶，明确病变部位、性质、程度，更能客观地反映造成输卵管损害以及输卵管通畅但仍然未孕的可能原因，有助于对输卵管功能障碍程度及其预后作出评价。

　　3.2 宫、腹腔镜联合手术对输卵管性不孕的治疗价值 因受各种因素侵袭导致输卵管管腔扭曲、梗阻、僵硬、蠕动不协调等形态与功能障碍均为引起不孕的原因，宫、腹腔镜联合既可以通过加压通液，起到疏通输卵管的作用，又可行盆腔粘连松解术使盆腔恢复正常的解剖状态，对于发现的卵巢子宫内膜异位、子宫肌瘤等可同期治疗。术后妊娠率与输卵管的解剖、功能的恢复程度有密切关系，本组输卵管周围炎术后1年妊娠率分别为43.3%(42 / 97)，说明由于经宫、腹腔镜联合手术以及生理盐水的冲洗改善了盆腔内环境。输卵管积水术后1年的妊娠率为61.3%(19/31)，笔者对输卵管伞端成形术进行了改进，除传统的伞端外翻之外，将外翻口进行缝合固定，防止术后再次发生阻塞，避免传统伞端成形术后输卵管通畅度比例高，但妊娠率较低的状况。宫、腹腔镜联合可针对性地疏通输卵管的近、远端，提高术后输卵管再通率及妊娠率。本资料宫、腹腔镜联合术后输卵管再通率91%，宫内妊娠率41%。jaroudi等[4]对72例输卵管性不孕患者行宫腔镜插管疏通术后随访2年，术后妊娠率为31.9%。由此可见宫、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕成功率较高，可作为输卵管性不孕治疗的首选方法。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，以输卵管妊娠最常见。曾因不孕症手术者再妊娠时，异位妊娠的可能性亦增加[5]。如何降低不孕症患者术后异位妊娠率是值得关注的问题，也是手术成功与否的一个观察指标。本资料术后异位妊娠率为5.9%，与报道一致。充分发挥宫、腹腔镜联合手术在不孕症治疗中的积极作用，有效降低宫外妊娠的发生率，将是微创生殖医学研究面临的新课题。

【参考文献】
  　1 杨丹，雷贞武.输卵管性不孕的病因.实用妇产科杂志，1996，12：282-283.

　　2 swart p, mol bw, van der veen f, et al. the accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis.fertil steril，1995,64(3):486-491.

　　3 金志魁.腹腔镜在不孕症诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，1994，10：328-329.

　　4 jaroudi d，herba mj，tulandi t.reproductive performance after selective tubal catheterization.minim invasive gynaecol，2005，12(2)：150-152.

　　5 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2003，110-111.