【摘要】　目的　探讨雌孕激素水平及免疫功能变化与妊娠肝内胆汁淤积症（icp）的关系。方法　采用放射免疫法、单向免疫扩散法、碱性磷酸酶及抗碱性磷酸酶法（apaap）检测icp孕妇50例(icp组)及正常妊娠妇女50例(对照组）雌孕激素水平的变化、体液免疫和细胞免疫功能的水平。　结果　icp组雌激素水平(25.89±6.85 μg/l)较对照组(16.92±4.98 μg/l)明显升高, (p＜0.01)，孕激素水平差异无显著性(p＞0.05)；icp组细胞毒性-抑制性t细胞（cd8+）水平（19.06±1.93%)较对照组(26.43±2.89%)降低(p＜0.05），辅助性-诱导性t细胞（cd4+）与cd8+比值(2.23±0.38)较对照组(1.73±0.23)升高(p＜0.05)；雌激素水平与cd8+呈负相关，与cd4+/cd8+比值呈正相关。　结论　icp患者雌激素水平增高，雌激素通过cd8+上的雌激素受体而发挥作用，导致免疫功能的改变，而引起icp的发生。

　　the changes of serum estrogen, progesterone and the function of immune system in intrahepatic cholestasis of pregnancy　shi qingyun, liu shuyun, xiong qing. second university hospital, west china university of medical sciences, chengdu 610041

　　【abstract】　objective　to explore the effects of estrogen, progesterone and the function of immune system on intrahepatic cholestasis of pregnancy (icp).methods　fifty women with icp and fifty normal pregnant women were enrolled in the study. the levels of their serum estradiol (e2) and progesterone (p) were measured and cellular immunity and humoral immunity were determined. radioimmunoassay was used to detect the levels of e2 and p, and apaap was used to detect cellular immunity.results　(1)the level of estrodiol was significantly increased in icp group than those of normal control group (25.89±6.85 μg/l, 16.92±4.98 μg/l, p＜0.01). (2)the level of cd8+ was decreased (19.06±1.93%, 26.43±2.89%)and the ratio of cd4+/ cd8+ was increased significantly in icp group than those of control group (2.23 ±0.38, 1.73 ±0.23, p＜0.05). (3)there were negative correlation between e2 and cd8+, and positive correlation between e2 and the ratio of cd4+/ cd8+.conclusion　these results suggest that the high level of e2 of icp patients may result in functional disorder of immune system by the means of estrogen receptor on cd8+. this may be a factor of icp development.

　　【key words】　cholestasis,intrahepatic 　　pregnancy 　　estrogens　　progesterone 　　 immunity, cellular

　　妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,icp)是一种妊娠后期以皮肤瘙痒、胆汁淤积和黄疸为特征的疾病。wwW.11665.Comicp患者预后良好，但胎儿可发生早产、宫内窘迫、胎死宫内等。关于icp发病原因，存在许多学说：如雌激素诱导的icp学说、家族遗传学说、外源性因素学说等。随着神经内分泌免疫学的发展，国外一些学者对神经内分泌免疫调节在icp发生过程中的作用越来越重视。我们对雌、孕激素水平及免疫功能改变与妊娠肝内胆汁淤积症的相关性进行了研究。现报道如下。

资料与方法

　　一、研究对象

　　选择1996年6月～1997年1月华西医科大学附属第二医院门诊及住院者中，icp患者50例(icp组)及正常妊娠妇女50例(对照组)，两组产妇年龄分别为27.3±2.4岁，27.03±2.9岁，孕周分别为36.9±1.6周，36.50±2.5周，均为单胎初产妇。icp组纳入标准：(1)妊娠前无肝脏、胆道等急慢性疾病史；(2)妊娠期出现躯干及四肢皮肤瘙痒；(3)实验室检查，血清总胆酸升高，转氨酶有轻度或中度升高；总胆红素及直接胆红素正常或升高；(4)无皮肤病者；(5)分娩后上述症状及实验室检查均逐渐恢复正常。

　　二、方法

　　1. 雌、孕激素水平的检测：采用放射免疫法，药盒购自卫生部上海生物制品研究所。

　　2. t淋巴细胞亚群检测：采用碱性磷酸酶及抗碱性磷酸酶法(apaap)法，药盒购自军事医学科学院生物制剂发展中心。

　　3. 免疫球蛋白的检测：采用单向免疫扩散法,药盒购自卫生部上海生物制品研究所。

　　三、统计学处理

　　两组间计量资料比较用t检验，两变量间的相关关系用直线相关分析法。

结果

　　一、激素水平的变化

　　雌、孕激素水平均随孕周增加而升高。两组结果均显示，icp组雌激素水平高于对照组(p＜0.01)，而孕激素水平在两组间的差异无显著性(p＞0.05)，见表1。

表1　两组雌、孕激素测定结果(μg/l，)

组别 例数 雌激素 孕激素
对照组 50 16.92±4.98 225.71±84.51
icp组 50 25.89±6.85 253.77±67.50

　　二、体液免疫的变化

　　icp组的免疫球蛋白igg水平低于对照组(p＜0.01)而免疫球蛋白igm、iga及补体c3、c4水平与对照组相比，差异无显著性，见表2。

　　三、细胞免疫指标的变化

　　icp组辅助性-诱导性t细胞(cd4+)、成熟t细胞（cd3+）与对照组相比，差异无显著性(p＞0.05，p＞0.2)。细胞毒性-抑制性t细胞(cd8+)水平则较对照组低(p＜0.05)，cd4+/ cd8+比值增高(p＜0.05)，见表3。

　　四、雌激素水平与免疫指标的相关性分析

　　雌激素水平与cd8+呈负相关（r＝-0.581，p＜0.05）与cd4+/cd8+呈正相关(r=0.623，p＜0.05),而与其余指标未见有相关性。

讨论

　　一、免疫功能的改变与icp发病的关系

　　1．体液免疫的变化：妊娠期随着胚胎的生长发育，胎儿的免疫系统相应建立。20周的胚胎即可合成免疫球蛋白。所以，胎儿对通过胎盘透入的母体抗原能够产生免疫反应。然而，正常妊娠时并没有排斥反应发生。究其原因，除免疫耐受外，还存在着其它免疫调节作用，其中之一即为封闭抗体。大量的研究证实，封闭抗体为igg及其亚类抗体，这种抗体具有保护作用，能与滋养层细胞的表面抗原结合，封闭其抗原决定簇使其不能与母体细胞毒性t细胞结合，并免受母体致敏淋巴细胞的攻击。在临床上已证实，反复自然流产与封闭抗体缺乏有关［1，2］。本研究显示，icp患者的igg 水平较正常妊娠明显减少，这种封闭抗体的减少导致保护作用减弱，而发生免疫反应。

　　2．细胞免疫功能的改变：cd4+的主要作用是促进b细胞、t细胞和其它免疫细胞的增殖与分化，协调免疫细胞间的相互作用。cd8+中的抑制性t细胞（ts）的主要作用是抑制b细胞产生抗体免疫应

表2　两组体液免疫指标测定结果(g/l，)

组别 例数 igg igm iga c3 c4
icp组 50 5.89±0.74 1.02±0.42 1.04±0.57 1.09±0.27 0.56±0.16
对照组 50 7.89±1.85 1.15±0.42 1.017±0.57 1.02±0.29 0.62±0.19
p值 　 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.2 ＞0.5 ＞0.1

表3　两组细胞免疫指标测定结果(%，)

组别 例数 cd3+ cd4+ cd8+ cd4+/cd8+
icp组 50 69.9±7.24 43.37±4.38 19.06±1.93 2.23±0.38
对照组 50 73.67±6.81 45.4±4.83 26.43±2.89 1.73±0.23
p值 　 ＞0.05 ＞0.2 ＜0.05 ＜0.05

　　答，在机体的免疫调节中，起主要作用。cd4+与cd8+细胞间通过相互协调、相互制约，从而调控着机体的免疫状态。因此，cd4+/ cd8+比值的变化在免疫调控中发挥着更加主要的作用。本实验发现icp患者cd8+水平明显下降，cd4+/ cd8+比值增高，这可能与患者母-胎免疫平衡失调，保护反应减弱，排斥反应增强有关。

　　二、雌激素-免疫调节与icp发病的相关性

　　本研究结果显示了icp患者的体液免疫与细胞免疫出现分离的状态，即icp患者cd8+数目明显下降，抑制抗体生成的作用减弱，抗体分泌应增加，但icp患者igg水平不但没有升高反而明显下降，这可能是因为存在着雌激素的影响。大量研究已经证实雌激素对b淋巴细胞进行负调节［3，4］。本组实验结果显示：icp患者的雌激素水平明显高于对照组，该结果与近年来的多数报道一致［5，6］，雌激素与cd8+呈负相关，与cd4+/cd8+呈正相关，这也与近年来观察雌二醇(e2)在调节机体免疫功能中的结果相吻合［7，8］。实验研究已证实在cd8+细胞上存在着雌激素受体［9，10］，从而推测雌激素可能通过与cd8+细胞上的受体结合，而减弱ts细胞的抑制活性，影响机体的免疫功能。这种发现已经被临床上很多与女性激素有关的免疫性疾病所证实。雌激素水平的升高抑制了b细胞分泌抗体，导致igg水平下降，封闭抗体减少。这一系列因素的改变，可能导致icp的发生，但e2增高的原因，免疫功能的改变与icp发病的因果关系尚待进一步进行前瞻性研究证实。

参考文献

　　1　王梦玖主编.产科免疫学. 长春：吉林人民出版社，1985. 61-81.

　　2　赵武述主编. 现代临床免疫学. 北京：人民军医出版社, 1994. 396-399.

　　3　masuzawa t， miyaura c， kusano k， et al. estrogen-deficiency stimulates b lymphopoiesis in mouse bone marrow. j clin invest 1994, 94:1090-1097.

　　4　smithson g， beamer wg， shultz kl， et al. increased b lymphopoiesis in genetically *** steroid deficient hypogonadal mice. j exp med, 1994, 180:717-720.

　　5　reyes h, simon fr. intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related disease. seminars liver disease，1993,13:289-301.

　　6　schreiber aj, simon fr. estrogen-induced cholestasis: clues to pathogenesis and treatment. hepatology, 1983,3:607-613.

　　7　paavonen t， leif c. sex hormone regulation of in vitro immune response. j exp med, 1981,154:1935-1945.

　　8　刘村兰，匡彦德，何球藻. 雌二醇对大鼠细胞免疫功能的影响. 中国免疫学杂志. 1992, 8:95-99.

　　9　jacques hm. sex steroid receptors in peripheral t cell: absence of androgen receptors and restriction of estrogen receptors to cd8+ -positive cells. j immunology, 1983, 131: 2767-2771.

　　10　stimson wh. estrogen and human t lymphocytes presence of specific receptors in the t suppress or cytotoxic subset. scand j immunol, 1988,28:345-350.