【摘要】 “疳者甘也”，是言其病因和病机，指小儿恣食肥甘厚腻，形成积滞，积久生热，热耗阴液，日久成疳的病机。疳证为儿科四大要证之一,本文从疳证的含义、临床表现、诊断、病因、病机进行阐述，对疳证进行辨证论治。
【关键词】 疾病/中医药疗法； 儿童； 疳证； 辨证论治； 病机； 证侯； 治法
疳证的病名，首见于《诸病源候论·虚劳骨蒸候》：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”，“久蒸不除，多变成疳”。儿科著作中《颅囱经》中已有疳证的记载。古代医家对疳证十分重视，视为恶候，列为儿科四大要证之一。
疳证经恰当治疗，绝大多数患儿均可治愈，仅少数重症或有严重兼症者，预后较差。若迁延日久，治疗不当对儿童身体健康危害较大，甚至危及生命。
解放后，随着人民生活的不断改善和医疗保健事业的深入开展，疳证的发病率已明显下降，特别是重症患儿显著减少。但是，轻症患儿并不少见。因此，重视疳证的防治仍然具有重要的临床意义。
1 疳证的含义
“疳者甘也”，是言其病因和病机，是指小儿恣食肥甘厚腻，形成积滞，积久生热，热耗阴液，日久成疳的病机；“疳者干也”，是言其病机和症状，是指厌食日久、久吐久泻等多种疾病，导致阴液受损而干涸的病机，并出现形体干瘦的临床症状。wWW.11665.COm
2 疳证的临床表现
临床以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。疳证发病无明显季节性，5岁以下小儿多见。病久则易合并其他疾病而危及生命。
3 疳证的诊断
3.1 形体消瘦：体质量低于中位数减两个标准差，腹壁皮褶厚度＜0.8 cm。
3.2 体质量低下：低于中位数减两个标准差。
3.3 毛发干枯。
3.4 面色萎黄。
4 疳证的病因、病机
4.1 疳证的病因 疳证，是由于积滞、厌食、久吐、久泻等多种疾病的进一步发展，使脾胃受损加重，气液耗伤而引起的一种慢性病证。或由于长期过用苦寒攻伐、峻下等药物，耗损阴液而形成。
4.2 疳证的病机 《小儿药证直诀·脉证治法》指出，“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”高度阐明了疳证的病机。概括而言“疳证是由于积滞，厌食，久吐、久泻等疾病久治未愈；或长期过用苦寒攻伐、峻下之品，日久损伤了脾胃之阴，而形成疳证。”
本病的病位主要在脾胃，因脾胃受损程度不一，病程长短有别，病情轻重差异悬殊。脾胃阴液受损之初，肌肤失荣不著者，为病情轻浅，若病情进一步发展或失于调治，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤，元气衰惫者，则导致干疳。若脾虚失摄，血不归经，溢出脉外者，则可见皮肤紫斑瘀点及各种出血证候。重者脾气衰败，元气耗竭，直至阴阳离决而卒然死亡。
4.2.1 基本病机 阴损生热。
4.2.2 常证病机
厌食转疳：小儿厌食日久，营养不足，津液大损，虚热内生，形体日渐羸瘦，转成疳气。
它病转疳：因小儿患久吐久泻等疾病，致使津液受损，形成疳气。
积久成疳：小儿伤乳、伤食若不能合理调治，则转成积滞。进一步迁延失治，积热内生，耗损津液，形体日渐羸瘦，转化成疳积。
虫积成疳：临床最常见的是蛔虫等寄生虫久居肠中，吸食人体阴津血液等营养，导致阴津受损，虚热内生，形体日渐消瘦，转成疳积（蛔疳）。
气液大伤：疳气和疳积若久治不愈，脾胃日亏，生化乏源，水谷精微不能化生气血，导致气液大损，阴血匮乏，难以滋养五脏六腑，四肢百骸，身体日渐羸瘦，形成干疳。干疳重者脾气衰败，阴液败亡，阴阳离决，可致卒然死亡。
4.2.3 兼证病机 疳之常证，失治误治，导致脾胃虚衰加重，生化乏源，气血亏耗，诸脏失养，累及肺、心、肝、肾四脏，而出现各种兼证，正所谓“有积不治，传之余脏”也。
脾病及肺：脾病及肺，肺阴受损，阴虚生内热，出现咳喘、潮热者，称为“肺疳”；同时由于土不生金，肺气受损，卫外不固，易于外感。
脾病及心：脾病及心，心阴受损，导致心火亢盛，心火上炎，而见口舌生疮者，称为“心疳”，又称“口疳”。
脾病及肝：脾病及肝，肝之阴血不足，不能上荣于目，目失所养，则视物不清，夜盲目翳者，谓之“肝疳”，又称“眼疳”。
脾病及肾：脾病及肾，肾之阴精不足，阴损及阳，阴阳两亏，骨失所养，久则骨骼畸形，称为“肾疳”，又称“骨疳”。
阴损及阳：脾虚日重，阴津大亏，阴损及阳，阳虚水泛，全身浮肿，称为“疳肿胀”。
5 辨证论治
5.1 辨证要点 主要辨清常证与兼证，常证分为疳气、疳积、干疳三种证候。兼证分肺疳、心疳、眼疳、肾疳与疳肿胀。若皮肤紫癜者，为疳证之恶候，提示气血大衰，血络不固；若出现神萎息微，杳不思纳者，为阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。
5.2 治疗原则：养阴生津，理脾消疳。
5.3 分证论治
5.3.1 常证
(1)疳气
证候表现：形体消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神不振，心烦起急，舌瘦而淡，苔薄白或花剥，脉细，指纹青淡。
证候分析：本证多由于厌食日久，久吐久泻等消耗性疾病耗伤脾胃阴液转化而来。故形体消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠振；脾虚则可导致肝木亢盛，故见情绪激动，易发脾气；舌瘦而淡，苔薄白或花剥，脉细，指纹青淡为脾胃阴液受损之象。
治法：养胃生津，理脾消疳。
方剂：白术散加减。《小儿药证直诀》。第5版教材、新世纪教材、21世纪教材《中医儿科学》等选用资生健脾丸。
方解：人参、白茯苓、白术、甘草为四君子汤，具有健脾益气之功共为君；葛根生津止渴为臣；藿香叶、木香芳香理气，使其补而不腻。全方共奏健脾强胃，生津消疳之效。
加减：纳差明显者，加香稻芽开胃进食；阴津受损明显者，加沙参、麦冬清养胃阴；有虚热者，加银柴胡，胡黄连清虚热。
(2)疳积
证候表现：形体明显消瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏如穗，精神不振或易烦躁激动，睡眠不宁，或伴动作异常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄腻，脉细数。
证候分析：本证多由积滞发展而来，积滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃，或夹有虫积，导致脾胃为病，属于虚实夹杂证候。病久脾胃虚弱，气血生化乏源，故食欲不振，发稀结穗，形瘦面色无华；胃有伏热，脾失健运则能食不充形骸；心肝之火内扰故夜寐不宁，脾气急躁；积滞于中，络脉瘀阻，故腹膨如鼓，青筋暴露；舌淡，苔薄腻，脉细数均为脾虚夹积之象。
治法：导滞祛积，理脾消疳。
方剂：消疳理脾汤加减。《医宗金鉴》。第5版教材《中医儿科学》选用疳积散，新世纪教材、21世纪教材《中医儿科学》选用肥儿丸。
方解：麦芽、神曲消食导滞为君；三棱、莪术消积祛痞为臣；青皮、陈皮理气祛滞为佐；芜荑、槟榔、使君子肉杀虫消积为佐；芦荟清肝热，川黄连消积热，胡黄连退虚热皆为佐药；甘草调和诸药，引药直达脾胃为使药。全方共奏消食祛积，理气祛滞，杀虫，清热之功效。但是，近年来由于生活水平的提高，卫生条件的改善，由蛔虫引起的疳证十分罕见，故临证之时，杀虫之药往往去之不用。
加减：脾虚明显者，加苍术，白术，茯苓健脾消积；阴虚突出者，加麦冬、沙参、石斛清养胃阴。
(3)干疳
证候表现：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，精神萎靡，目无光彩，啼哭无力，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，大便干或清稀，时有低热，口唇干燥，舌红嫩，苔少，脉沉细。
证候分析：干疳为疳之重证，多进入病证后期，气血俱虚，脾胃衰败阶段。气阴衰竭，气血精化源欲绝，无以滋养肌肉，故形体极度消瘦，毛发枯焦，腹凹如舟；脾虚气衰，故精神萎靡，目无光彩，啼哭无力；脾阳极虚，故饮食懒进，大便稀溏。
治法：补益气血，理脾消疳。
方剂：八珍汤加减。《正体类要》。
方解：本方由四君子汤、四物汤合方组成。四君子汤补气；四物汤补血。两方合一，气血双补。
加减：脾肾阳衰者，去白术，加附片、炮姜温补脾肾；口舌干燥，汗多气短，苔光者，加乌梅、石斛酸甘化阴；若出现面色白光白，四肢厥冷，呼吸微弱的厥脱之象，应给予独参汤或参附龙牡救逆汤合生脉散口服以回阳救逆固脱，并及时配合西医抢救。
5.3.2 兼证
(1)眼疳
证候表现：初起夜盲，入暮暗处视物不清，甚或眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白睛生翳，眼痒涩赤烂胞肿痛。
证候分析：本证常见于因维生素a缺乏导致的干眼病患儿。脾病及肝，耗损精血，致使肝阴不足，不能上营于目，故眼角干涩，白睛生翳，视物不清；肝阴不足，肝火上攻，则眼痒涩赤烂胞肿痛。
治法：养肝明目，理脾消疳。
方剂：泻肝散加减。《医宗金鉴》。第5版教材、新世纪教材《中医儿科学》选用石斛夜光丸，21世纪教材《中医儿科学》选用参苓白术散合石斛夜光丸。
方解：四物汤养肝血，滋肝阴，以达滋肝明目之目的，并以生地黄易熟地黄，避免滋腻而又养血凉血以医眼疮共为君药；龙胆草入肝经，泻肝火，清肝明目为佐药；连翘清郁火；栀子通利三焦；大黄泻火通便；生甘草、灯心草导赤利尿共为佐药；羌活、防风散风明目，引药直达于目睛为佐、使之药。全方共奏养阴血，泻肝火，清热明目，退翳消疮之功效。
加减：眼睛干涩明显、视物不清者，可加枸杞；白睛生翳明显者，可加菊花、木贼草、密蒙花。
(2)口疳
证候表现：口舌生疮，口腔糜烂，秽臭难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，惊悸不安，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：脾病及心，心阴不足。心火上炎，熏蒸口舌，故口舌生疮，口腔糜烂；热扰心神，故烦躁易哭，惊悸不安；舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数，指纹淡紫，均为心阴不足，心火上炎之象。
治法：清心泻火，理脾消疳。
方剂：泻心导赤散加减。《医宗金鉴》。21世纪教材《中医儿科学》选用参苓白术散合泻心导赤散。
方解：泻心导赤散中，生地养心阴而凉血为君药；黄连泻心火为臣药；木通泻火通淋；灯心草利小便泻心火，二者共为佐药；生甘草梢利尿泻火而又调和诸药。全方共奏养心阴，降心火，治疗口疳之效。
加减：心烦不安加连翘；心火过盛，口干欲饮加生石膏、芦根、天花粉；小便短黄明显者加车前子、茯苓、滑石。
(3)疳肿胀
证候表现：颜面四肢浮肿，甚则全身浮肿，面色无华，小便短少，四肢欠温，舌淡胖，苔薄白，脉沉缓，指纹隐伏不显。
证候分析：本证多由脾肾阳虚，气化失常所致。疳证日久，脾病及肾，气不化水，水湿溢于肌肤，故颜面四肢浮肿，甚则全身浮肿，小便短少；脾肾阳虚，故面色无华，四肢欠温，舌淡胖，苔薄白，脉沉缓，指纹隐伏不显均为脾肾阳虚之象。
治法：温阳利水，理脾消疳。
方剂：真武汤加减《伤寒论》。第5版教材《中医儿科学》选用五苓散，21世纪教材《中医儿科学》选用参苓白术散合真武汤，新世纪教材《中医儿科学》选用方剂防己黄芪汤合五苓散。
方解：附子温补脾肾之阳为君药；白术、茯苓健脾渗湿利水消肿为臣药；白芍养阴柔肝为佐药；生姜温中宣散水气以消肿为佐使药。
加减：水肿明显，予五苓散和五皮饮加减；水肿明显伴有小便清，夜尿多，予金匮肾气丸加减。
6 文献选录
《小儿药证直诀·虚羸、腹中有癖、诸疳弄舌》云：“初病津液少者，当生胃中津液，白术散主之，惟多则妙。”
《医宗金鉴·幼科心法要诀·疳证门·心疳》云：“心疳面赤脉络赤，壮热有汗时烦经，咬牙弄舌时烦渴，口舌生疮小便红。胸膈满闷喜伏卧，懒食干瘦吐利频，泻心导赤珍珠治，茯神调理可收功。”
《医宗金鉴·幼科心法要诀·疳证门·眼疳》云：“疳热上攻眼疳成，痒涩赤烂胞肿痛，白睛生翳渐遮满，流泪羞明目不睁，疏解泻肝散最妙。云翳清热退翳灵，日久不瘥当补养，消遥泻肝两方从。”
