唐山市52例甲型h1n1流感重症病例现况分析
【关键词】 甲型h1n1流感;重症;现况
自2009年5月11日我国大陆确诊首例输入性甲型h1n1流感病例后，病例不断出现，疫情严峻不容乐观。其中重症、危重病例不仅耗费巨大的人力、物力资源，而且严重危及患者的生命。李亚品等[1]对我国大陆早期确诊的420例甲型h1n1流感病例流行病学特征进行了分析，但关于重症病例的相关信息未见报道。现将我市救治的52例重症甲型h1n1流感病例流行病学特点分析如下，为重症病例的防控与救治提供一定的帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以河北省唐山市2009年11月14日至2010年1月1日确诊的52例重症病例为研究对象。重症病例定义：根据卫生部办 公厅2009年10月12日《 甲型h1n1流感诊疗方案(2009年第3版)》[2]诊断标准，由唐山市甲型h1n1流感专家组确定。
1.2 方法
对全部52例重症病例相关流行病学个案调查表及病历资料进行整理、核对并建立数据库，应用描述性流行病学方法分别对患者的性别、年龄、分布、确诊时间、发病时间、病例特点等因素进行分析。
2 结果
2.1 疾病情况
自2009年11月14日唐山市确诊第1例重症病例，至2010年1月1日上午10时，共收治重症病例52例，其中治愈、好转出院41例，死亡6例，现住院5例。wwW.11665.CoM
2.2 性别、年龄分布
男20例，女32例;年龄5个月～57岁，平均年龄23.5岁。
2.3 城乡分布
农村病例约占79%(41/52);市区病例约占21%(11/52)。
2.4 甲型h1n1流感高危人群[2]约占83%(43/52)。高危人群中孕妇约占37% (16/43);伴有慢性呼吸系统疾病等基础疾病者约占35%(15/43);<5岁者约占26%(11/43);肥胖者约占0.07%(3/43);无65岁以上老年人。
2.5 从出现症状到就诊时间0～7 d。市区患者(1.2±1.6)d;农村患者(1.3±1.9)d。确诊(核酸检测阳性)后服用奥司他韦时间，市区患者(3.9±3.4)d;农村患者(3.9±2)d。
2.6 重症病死率11.5%(6/52)。死亡6例中成人5例，儿童1例，5例为多器官功能受累最终发展为多器官功能衰竭(1例儿童自动出院回家途中死亡)，表现为急性呼吸衰竭(ⅰ型为主)、循环衰竭、肾功能衰竭、凝血异常及心肌损害等。
2.7 所有重症病例均为散发病例
(非聚集性及爆发病例);均无明确流行病学史;传染性不强或没有，无二代病例出现。
3 讨论
性别分布方面，总的病例分析报道男性稍多于女性，中国53%和47%[1];美国51%和49%[3];英国53%和47%[4];意大利56%和44%[5];日本63%和37%[6]。本组为重症病例，性别特点与此相反，女性稍多于男性，这可能与孕妇占了较大比例有关。本组平均年龄23.5岁，显示重症以青壮年居多，与国内报道[1，7]甲型h1n1流感病例年龄分布类似。死亡的6例中，青壮年占5例，提示，重症的防控应该重视青壮年。
我市重症病例地区分布具有明显的特点，农村多于城市。这可能与农村对甲型h1n1流感重视程度不够(包括患者本人及首诊医生)。普遍存在就诊及用药(奥司他韦)过晚，错过最佳早期治疗时机而发展为重症。从出现症状到确诊(核酸检测阳性)的时间分析提示，市区患者较农村患者确诊要晚。服用奥司他韦的时间与此类似。这也与本组重症患者青壮年为主、农村患者为主一致。所以，我市卫生行政部门抓住此特点，重点加强了基层政府部门、基层医疗单位对甲型h1n1流感的重视与督导，使“城市医疗”支援“农村医疗”的工作在这一特殊时期得以更充分的落实，组织专家下基层，强化培训基层医务人员的救治水平。进一步开展了恰当的媒体宣传、专家大众化讲座，使广大市民尤其农民提高认识，早就诊，早用药。
本组中高危人群约占83%(43/52)，说明卫生部诊疗方案中提出的“高危人群”概念以及“高危人群易发展为重症”的观点是科学、正确的。本组高危人群中孕妇比例占首位(37%)，伴有基础疾病者次之(35%)，5岁以下儿童者第三(26%)，提示必须重视高危人群，尤其是孕妇、伴有基础疾病者和儿童。孕妇为高危人群中的特殊群体，有其特殊的病理生理变化，另外，孕妇往往因为顾及胎儿而拒绝早期影像学检查及用药，也因此更易发展为重症甚至危及生命。所以，我市各级卫生行政部门重点对辖区的孕妇进行了排查，并作为重点保护对象，对其进行科学的宣教与保健指导。
患者出现流感样症状后转为重症肺炎的时间多为3～7 d，并在24 h内急剧进展，出现急性肺损伤(ali)或急性呼吸窘迫综合征(ards)。转为重症的时间拐点仍不明确，有无其他特殊标志物也有待进一步总结与研究。
本组所有重症病例均为散发病例(非聚集性及爆发病例);均无明确流行病学史;其密切接触者均无二代病例发生的情况出现。这是否为病毒株变异或出现新的基因重组，有待进一步研究。所有重症病例均需要重症医学科加强监护与治疗，绝大部分经过治疗好转与痊愈，但死亡病例均为多器官功能受累最终发展为多器官功能衰竭。所以，降低死亡率的关键仍然是重症的管理与救治。基层把关减少重症发生的同时，工作重点主要在综合医院。一是整合资源，主要是重症医学科、呼吸科与感染科，成立专门的重症救治队伍。二是必须建立足够的甲型h1n1流感收治病房，而且必须设立足够的重症收治病床并保证处于备用状态(包括人力与设备)。
针对目前疫情，不能单纯强调治疗为主还是预防为主。应该强调从传染病的角度，预防至关重要，但在此基础上，只有减少重症发生并高度重视重症救治，才能进一步降低病死率。预防、救治的同时，总结资料、开展科研至关重要。卫生行政部门或专业学会统一组织，掌握现有病例流行病学与临床资料，总结经验教训，为下一步预防、救治工作提供信息。疾病预防控制中心做一定人群的甲型h1n1流感病毒抗体检测，评价人群隐性感染情况，以进一步指导今后的预防工作。所有重症病例留取血清，检测“人类相关性抗原”以了解是否存在人群基因特异性;检测“细胞因子”以了解是否存在转为重症的特殊标记物等。
【参考文献】
1 李亚品，钱全，方立群，等.中国大陆早期确诊的420例甲型h1n1流感病例流行病学特征分析.中华流行病学杂志,2009,30:11021105.
2 卫生部.甲型h1n1流感诊疗方案.2009年试行版第3版.
3 dawood fs，seema j，lyn f，et al.emergence of a novel swineorigin influenza a (h1n1) virus in humans .n engl j med,2009,360:26052615.
4 health protection agency,health protection scotland,national pulic health service for wales,et al.epidemiology of influenza a (h1n1) virus infection,united kingdom,apriljune 2009.euro surveill,2009,14:19232.
5 rizzo c，declich s，bella a，et al.enhanced epidemiological surveillance of influenza a (h1n1) vinitaly.euro surveill,2009,14:19266.
6 shimada t,gu y,kamiya h,et al.epidemiology of influenza a (h1n1) virus infection in japan,mayjune 2009.euro surveill,2009,14:19244.
7 何剑峰，钟豪杰，李灵辉，等.广东省甲型h1n1流感早期病例流行病学分析.中华流行病学杂志，2009，30:12071208.
