【摘要】 目的 探讨肾上腺损伤的ct表现及其应用价值。方法 回顾性分析14例，经临床或随访证实的肾上腺损伤的ct检查资料，其中男性12例，女性2例，14例均行ct常规扫描，其中5例行ct增强扫描，9例ct随访。结果 单侧肾上腺损伤13例( 右侧12例，左侧1例)，双侧肾上腺损伤1例。其ct主要表现为肾上腺区类圆形或卵圆形血肿11例，肾上腺区弥漫出血3例，肾上腺周围脂肪内出血呈条束状或局限性密度增高10例，膈脚增粗2例，单纯肾上腺损伤1例，余均合并其他脏器损伤。ct复查表现为肾上腺血肿密度逐渐降低，肾上腺形态逐渐恢复正常。 结论 ct检查能显示肾上腺损伤的多种病理改变，对肾上腺损伤的诊断具有重要价值。
【关键词】 肾上腺;损伤;体层摄影术，x线计算机
ct findings of adrenal gland injury
liu sheng-quan,wang qiao-ling, li yun,et al. affiliated hospital of taishan medical college,taian,shandong 271000，china
[abstract] objective to discuss the ct manifestations and diagnostic value of adrenal gland injury. methods ct features of 14 cases (12 of men, 2of women ) with adrenal gland injury proved by clinic diagnosis or following-up were retrospectively reviewed. 5 cases were performed with enhanced ct scans, 9 cases following- up ct scans. results 13 cases were unilateral (right12, and left1), and 1 cases were bilateral. on ct scans, 11 cases appeared as discrete round or oval masses expanding the adrenal gland, while 3 cases appeared as diffuse irregular hemorrhage obliterating the gland. 10 cases appeared as standingof the peri- adrenal fat caused by blood, and 2 cases appeared as vague margin of the crura of diaphragm. other organ injurieswere occurred in all the 13 cases. ct following up scanning showed that the density of shadow reduced from margin of hematoma and that the shapes of adrenal gland recovered gradually. conclusion ct scanning can accurately show various pathologic changes of adrenal gland injury, affording very important values for the diagnosis of adrenal injury.
[key words] adrenal gland; injury; tomography,x-ray computed
肾上腺位置较深，周围有诸多器官保护，损伤在腹部钝性伤中较为少见，国内报道较少，随着ct检查在腹部外伤中的广泛应用，发现的肾上腺损伤病例有上升趋势。wWW.11665.COm笔者对我院2002年至2009年间经临床或随访证实的14例肾上腺损伤进行分析总结整理，结合相关文献探讨其ct表现，以提高对本病的认识和诊断与鉴别诊断水平。
资料与方法
1. 一般资料 14例肾上腺损伤中，男12例，女2例，年龄为17～78岁，平均38岁。车祸伤11例，坠落伤3例，临床主要表现为外伤后不同程度的胸腹部疼痛、呕吐、气急、肾区叩击痛、昏迷等，1例单纯肾上腺损伤患者仅有腰部隐痛。就诊时间1h到4d不等。
2.检查方法 所有患者均行msct扫描，使用ge公司的lightspeed plus 4层螺旋ct机，sun(软件版本adw 4.0)工作站。扫描参数：螺距1.0，层厚2.5 mm，矩阵512×512，管电压120kv，管电流180～240ma。扫描技术：病人仰卧位，扫描范围自肝上缘至肾下缘。5例行动态增强扫描，选用欧乃派克100ml，用高压注射器经肘静脉以2.5ml/s-3.0 ml/s速度注入，行动脉期、门脉期及延迟期扫描;所有图像均行进行1.25mm间隔的密集重建，采用软组织重建算法，并将原始图像和重建图像传至工作站，利用reformat软件行冠状位和矢状位多平面重组(mpr)，软组织窗观察。其中9例行伤后半年到一年不等的随访复查。
结 果
1.急性期肾上腺损伤的ct表现 (1)直接征象：本组14例肾上腺损伤中，3例呈弥漫性血肿(图a)，其中右侧2例，双侧1例，表现为肾上腺肢体完全或部分被血肿包埋，正常肾上腺结构消失。局限性肾上腺血肿11例，发生在右侧10例，左侧1例，其中血肿位于肾上腺外侧肢6例，体部5例，ct表现为肾上腺区单发圆形、类圆形密度增高影，边界大多清晰，密度均匀或混杂，ct值45～70hu，直径1～4cm(图d、e、f) 。本组2例急性期增强扫描 (1～7d)肾上腺血肿未见强化征象(图f、h)。(2)间接征象：10例可见肾上腺邻近脂肪间隙混浊模糊、肾周脂肪内出现条纹状、斑片状高密度影(图d)，2例右膈脚增粗。
(3)伴随损伤：本组1例为单纯肾上腺损伤，13例合并有多处损伤，其中肺挫伤、肋骨多发骨折5例，胸、腰椎椎体及附件骨折9例、胸腔积液7例、肝挫伤5例、脾挫伤4例、肾损伤7例(图b、d)胰腺损伤1例，腹腔积液6例。
2.亚急性、慢性期肾上腺损伤ct 追踪复查表现：1周后复查，血肿ct值下降9～15hu， 以中心密度降低为明显，血肿最大径稍有缩小，张力略低，边缘变平直;4周后复查，血肿ct值下降20～33hu，血肿最大径明显缩小，边缘略内陷(图g);半年后复查，7例肾上腺血肿消失，肾上腺外形基本恢复，1例肾上腺肢体稍增粗;1年后复查，6例肾上腺外形及密度均未见异常。本组3例亚急性期(8～30d)血肿增强扫描可见边缘呈环形强化，中心强化不明显。
a、b、c为同一病人 右侧肾上腺弥漫性血肿，边缘模糊，伴有肝内血肿、右肾被膜下出血、腹腔积液，c为一周后复查，血肿体积变小，边缘较清晰 d为左侧肾上腺局限性血肿(急性期)，密度高于肾脏密度，周围脂肪内可见细条状高密度影，伴有胰腺损伤，血肿形成 e、f、g、h为同一病人 右侧肾上腺局限性血肿，单纯性肾上腺损伤，临床仅有右上腹隐痛，血肿形态饱满，外缘膨隆，边缘清晰，增强扫描内部无强化，边缘略强化，h冠状位重建示右侧肾上腺血肿，一月后复查病灶体积变小，密度减低，外缘平直，略内陷，一年后复查肾上腺形态完全恢复正常
讨 论
1.肾上腺解剖、生理与损伤机制：肾上腺位于肾上极内上方，与肾脏共同被包裹在肾周gerota 筋膜内、同为腹膜后器官。双侧肾上腺形态不对称，右侧呈三角形，左侧近似半月形[1]，影像上右侧以“人”字形多见，左侧多为三角形。体积小，影像显示一般不大于同侧膈脚厚度。肾上腺是人体重要的内分泌器官，功能强大，皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性激素和髓质分泌的肾上腺素及去甲肾上腺激素参与调整机体基本新陈代谢活动，所以血供极丰富，有上、中、下三条动脉，分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。肾上腺静脉一般只有1条，左肾上腺静脉较长，为2～4cm，常先与左膈下静脉汇合，然后注入左肾静脉;右肾上腺静脉较短，一般仅4～5mm[2]，直接注入下腔静脉。尽管肾上腺位于腹膜后且周围有脂肪组织及肝脏、肾脏、胸廓等脏器多面保护，但当腰或腹部肾上腺区受到暴力撞击、挤压时肾上腺也可受到损伤，形成血肿[3]。肾上腺损伤时，分泌功能可受损出现相关症状及血液激素水平变化，有人报道[4,5]肾上腺血肿可导致肾上腺功能不全表现，国内文献报道[2]部分病例可出现急性肾上腺功能衰竭的临床表现。随着ct检查在腹部外伤中的广泛应用和人们对肾上腺损伤认识的增加，将会有越来越多的相关报道出现。肾上腺出血常为单侧，多见于右侧，本组中有11例发生于右侧，病因仍不能明确。burks[6]等认为可能右侧肾上腺静脉短且直接汇入下腔静脉，更易受下腔静脉压力影响，当下腔静脉压力因外界暴力骤然增高时，压力易传至右侧肾上腺静脉，导致后者损伤出血。而左侧肾上腺静脉因有较多缓冲空间损伤较小。张凤翔[7]等认为除肾上腺静脉压力增高小血管破裂出血外，静脉压力增大使毛细血管淤血导致血管通透性增加也是重要的病理机制。文献报道[2]95%肾上腺损伤伴有周围其他器官损伤，本组除1例单纯肾上腺损伤外，其它13例为多发损伤。因此对于腹部多发器官外伤时，要注意观察有无合并肾上腺的损伤，特别对于症状、体征不明显时，利用窗位技术观察肾上腺，以免漏诊。
2.肾上腺损伤ct表现：对于肾上腺损伤的分期及分型尚无统一标准。国内金中高[8]等根据肾上腺肿胀程度及有无明确高密度血肿形成把肾上腺损伤分为肿胀型和血肿形成型，并再将血肿形成型根据血肿范围划分为弥漫型血肿形成和局限性血肿形成。陈洪亮等[9]将肾上腺损伤分为急性期、亚急性期及慢性期，这种分型符合临床病程及血肿在ct表现变化，可应用于临床。肾上腺损伤ct表现直接征象为肾上腺出血和血肿，见于肾上腺区域呈类圆形或卵圆形异常密度影。本组弥漫性血肿3例，局限性肾上腺血肿11例。急性期呈高密度，较正常肾实质密度高，内部密度可不均匀，血肿张力大，边缘膨隆、清晰，增强扫描血肿无强化。亚急性、慢性期密度逐渐减低，接近于水密度值，内部密度均匀，病灶张力减低，诸径线减小，边缘变平直甚至凹陷，可见在急性期被血肿挤压显示不清的正常肾上腺组织，亚急性期部分病灶增强扫描可见边缘环状强化，中心强化不明显，慢性期出现机化增生时明显强化[9]。肾上腺损伤的间接征象急性期为周围脂肪间隙内条索状、局灶性出血影，亚急性、慢性期可逐渐吸收至完全消失。多数情况肾上腺损伤后可恢复正常形态[10]。
3.肾上腺血肿型损伤鉴别诊断：需与肾上腺肿瘤尤其无症状的占位性病变相鉴别。应从以下几方面鉴别:①临床症状及病史，肾上腺损伤有外伤史，大多数肾上腺肿瘤无外伤史，有功能腺瘤临床有库欣氏综合征或其他表现，实验室检查可有异常表现，但也有因外伤检查发现无功能肾上腺肿瘤的情况，肾上腺转移瘤患者一般有原发病史。②ct表现，肾上腺血肿急性期密度高，边缘清晰，伴有脂肪内条索，增强扫描无强化。肾上腺肿瘤密度较低，不均匀，边缘多清晰，强化程度不一。③随访复查，肾上腺血肿随访呈逐渐缩小、吸收表现，密度减低，可完全吸收，肾上腺恢复正常形态，肾上腺肿瘤随访变化缓慢或增大。
通过分析本组病例及综合相关文献，作者认为根据临床病史、症状及体征，ct扫描可以基本明确肾上腺损伤的诊断，诊断困难时，ct随访复查动态观察血肿变化情况是简单、经济、有效的方法，能够在一定程度上减少误诊，使患者免于手术。
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