【摘要】 目的 通过前瞻性随机研究，观察植骨在切开复位内固定治疗关节内跟骨骨折中是否有益。方法 2001年1月至2005年12月收治需要手术治疗的闭合性关节内跟骨骨折110 例，随机分为植骨组和非植骨组。采用“l”形外侧延长切口，直视下显露整个跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，给予跟骨骨折复位。对于植骨组采用自体髂骨植骨填充复位后的骨缺损，而非植骨组则不进行植骨。随后将塑形良好的跟骨解剖重建板放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。手术前后摄片测量bhler角，术后采用美国矫形足踝协会踝后足评分标准进行患者的功能评价。结果 手术前后植骨组和非植骨组的bhler角增加没有统计学差异，术后6个月bhler角的丢失也没有统计学差异，术后6个月、1年及2年的足功能评价也没有差异。结论 在手术治疗关节内跟骨骨折中植骨并不具有优势。
【关键词】 bhler角;植骨;关节内跟骨骨折
bone graft in the operative treatment of intraarticular calcaneal fractures
sun jun，kuang yong，tan yiwen，et al
(department of orthopedics，shuguang hospital，shanghai traditional chinese medical university，shanghai 201203，china)
abstract：objective to determine whether autologous bone graft supplementation with open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fractures is beneficial by prospective random research.methods 110 cases of close intraarticular calcaneal fractures which needed open reduction and internal fixation were randomly divided into bone graft group and nonbone graft group from january 2001 to december 2005.open reduction through the lateral extensile incision，and anatomic reduction of the posterior facet and fixation with anatomic plate were applied.the bone graft group got autologous bone graft supplementation while the nonbone graft group didn′t.postoperative and followup radiographs assessed bhler′s angle.a validated aofas ankle hindfoot scale assessed functional outcome after surgery.results statistical analysis found no significant difference between the bone graft and nonbone graft patients regarding the change in bhler′s angle obtained with surgery and the change in bhler′s angle in the six months after surgery.no significant differences in functional outcome were detected at six month，one year and two year after surgery.conclusion we found no benefit to the use of bone graft supplementation in the operative treatment of intraarticular calcaneal fractures.
key words：bhler angle;bone graft;intraarticular calcaneal fracture
跟骨骨折是最常见的骨折之一，因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖少，治疗困难，且后遗症多。WWW.11665.COM目前，切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。其优点是
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骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。然而，骨折复位后可发生不同程度的骨缺损，是否行骨移植或用人工骨填充，意见不一。我们通过前瞻性随机研究，来观察植骨在手术治疗关节内跟骨骨折中的作用。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 我科自2001年1月至2005年12月收治需要手术治疗的闭合性关节内跟骨骨折110 例，其中男66 例，女44 例。病例入选标准包括年龄18～60 岁，跟骨后关节面骨折移位大于2 mm。排除的病例包括既往跟骨有手术、感染、肿瘤病史，开放性跟骨骨折，陈旧性跟骨骨折，合并同侧下肢其他骨折以及颅脑外伤。根据sanders分型[1]，sandersⅱ型42 例，ⅲ型60 例，ⅳ型8 例。按照sanders分型每组例数均等的原则，随机分为植骨组和非植骨组。植骨组术前bhler角平均(2±14)°，非植骨组术前bhler角平均(2±14)°。
1.2 治疗方法 手术由同一组医生完成，采用“l”形外侧延长切口，直视下显露整个跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，给予跟骨骨折的复位。对于植骨组采用自体髂骨植骨填充复位后的骨缺损，而非植骨组则不进行植骨。随后将塑形良好的跟骨解剖重建板放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。放置引流，关闭伤口。术后24～48 h拔除负压引流管。鼓励患者进行足和踝关节的主动活动练习。8～12周后开始逐步负重。
1.3 术后评价 术后x线片测bhler角，比bhler角的恢复情况。术后6个月x线片比较bhler角的丢失情况。采用美国矫形足踝协会踝后足评分标准(aofas ankle hindfoot scale，aofas)[2]进行术后6个月，1年及2年的足功能评价。bhler角数据以均数±标准差表示，使用sas(6.12)统计软件，采用配对t检验，选定p<0.05为差异显著。aofas踝与后足评分所得的优良率采用卡方检验，选定p<0.05为差异显著。
2 结 果
5 例植骨和6 例非植骨组的患者术后出现切口局部坏死，经换药后均愈合。所有病人均无感染以及植入物失败等并发症。根据本研究的设计，本组患者的随访于术后6个月、1年、2年进行。植骨组的bhler角由术前(2±13)°恢复到术后(32±15)°，bhler角的增加为(29±14)°;非植骨组的bhler角由术前(2±14)°恢复到术后(30±10)°，bhler角的增加为(28±11)°，配对t检验显示两组间bhler角的增加无统计学差异(p=0.90)。术后6个月植骨组bhler角平均丢失(6±5)°，非植骨组的bhler角平均丢失(7±4)°，配对t检验显示术后6个月两组间的bhler角的丢失无统计学差异(p=0.80)。术后6个月、1年、2年的足功能评价，植骨组6个月、1年、2年的优良率分别为89.2%、86.2%、80.0%，非植骨组6个月、1年、2年的优良率分别为90.9%、85.5%及78.2%，通过x2检验两组足功能状态均无差异(p>0.05)。
3 讨 论
植骨通常运用于关节内骨折，特别是胫骨平台骨折。其目的是起支撑作用，以避免复位后骨块的塌陷。往往在高能量损伤以及患者骨质疏松的情况下，当关节面下区域骨压缩丢失出现空虚时，需要进行植骨。跟骨的中立三角区位于后关节面前部的下方，是一个薄弱环节，跟骨骨折后跟骨后关节面外侧移位的部分常被挤压入该区，当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质缺损。然而，对有移位的跟骨关节内骨折行切开复位内固定术中是否应用骨移植来填充后关节面压缩所致空隙，一直以来仍存在很大的争议。
grala等[3]认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，有爬行替代作用，为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷leung等[4]提倡骨移植，认为植骨具有骨诱导和骨传导的作用，可以刺激骨折早期愈合。matherne等[5]认为对于局部遗留的骨质缺损，应常规取髂骨或使用骨替代材料进行植骨，以利于后关节初始抗压强度的恢复，并缩短患者负重行走的时间。fernandez等[6]指出关节内骨折最不稳定，植骨可使复位的关节面获得即刻的支撑力，同时植骨的填充效果也强化了钢板螺钉内固定的夹板作用，增加固定的可靠性。bajammal等[7]报道植骨填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。
也有其他学者有不同的看法。sanders等[1]认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨。rammelt等[8]则认为，跟骨松质骨有较强的再生重建能力，除非骨质缺损过大并造成复位后骨折块极度不稳定(通常只占20%～50%)，一般并不需要常规进行植骨。植入的骨块不易稳定，反而会妨碍关节面的复位，尚可移位产生压迫肌腱和神经的并发症。一些学者[9，10]观察到骨缺损会在8周内由松质骨所填充。而最近研制的ao交锁解剖钢板固定可靠，即使不稳定的骨折也无须植骨[11]。letournel等[12]认为不需要植骨，因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的，骨缺损的部位在正常情况下就是骨质稀疏的部位，如植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症如伤口反应性渗液，干扰切口愈合的危险。tufescu等[13]指出没有发现植骨有更多的好处。所谓的中立三角区，骨密度稀疏，承受有限的机械力，没有必要植骨。longino等[14]对配对的患者进行植骨和非植骨治疗，发现植骨与否在影像学表现和后期功能的恢复方面并未显示出差异。俞光荣等[15]认为除非有严重的缺损，一般情况下无需植骨。对开放性骨折，放置无血供的植骨块还会增加感染及植骨的并发症。对能够配合术后不负重治疗的患者，若术中能够可靠固定骨折块，即便是骨折块之间存在间隙，不植骨也不会发生骨折再移位。但对大于2 cm2的严重骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时，则主张植骨。maskill等[16]指出虽然植骨在直觉上存在益处，但是目前还没有进一步科学的支持对移位关节内跟骨骨折使用植骨。
为此，我们进行了随机的前瞻性比较研究，将需要手术治疗的闭合性关节内跟骨骨折随机分为植骨组和非植骨组，除了植骨与否外，其余的治疗方法一致，随访评价标准相同。结果显示两组间无论是bhler角的恢复、再丢失，还是术后6个月、1年、2年的足功能状态均没有差异，再考虑到植骨存在供区疼痛，受区反应性渗液等并发症，异体骨、人工骨价格昂贵，我们认为植骨并不优于非植骨。就如提倡植骨的学者所指出的植骨主要起支撑和避免塌陷的作用，我们认为在术中给以解剖重建板的坚强内固定，并避免早期负重，可以减小骨折再次移位的出现。然而，由于跟骨骨折的类型不同，每个医生对骨折严重程度及移位的判断、关节面的复位要求、手术的方法技巧、内固定的选择、操作的熟练程度、术后康复训练的指导等均有所不同，跟骨骨折的愈后效果会有较大的差异。对于我们所做到的植骨与非植骨的相似疗效，其他医生亦可能有相同或不同的结果。在此我们谈的是我们治疗闭合性关节内跟骨骨折的经验，并认为植骨并不比非植骨更具有优势，而我们并非反对植骨，每个医生可以根据自己的经验结合具体的病例进行选择。而对于跟骨骨折治疗中植骨与否的进一步研究，则需要更多的病例，以及多中心的、随机对照的临床工作。
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