目的 采用人工颈椎间盘置换术（acdr）与颈椎前路减压植骨融合钛板内固定术（acdf）治疗单节段颈椎病，观察近期临床疗效及随访结果比较。 方法 收集2004年1月～2012年1月本院采用两种手术方法治疗的单节段颈椎病患者20例，记录所采用的不同术式的疗效以及术后随访结果。术前及术后随访采用joa脊髓型颈椎病评分，颈椎功能障碍指数（ndi），odom评级判断疗效，视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，简称vas）记录上肢痛及颈肩痛，简明健康状况调查表sf-36量表判定手术后的临床疗效。 结果 采用acdr组9例，acdf组11例。两组患者在末次随访均无并发症发生，术后临床症状得到明显缓解，随访joa评分、sf-36量表评分、vas评分较术前均明显提高，ndi评分下降，差异有统计学意义（p < 0.05）。组间比较sf-36躯体评分和精神评分在末次随访时a组优于b组，而且差异有统计学意义（p < 0.05）。术后疗效评估a组优于b组，而且差异有统计学意义（p < 0.05）。 结论 两种手术方式均达到了满意的手术效果，在临床疗效的评估及健康状况调查表中acdr更有优势。
　　[关键词] 颈椎前路减压植骨融合钛板内固定术；人工颈椎间盘置换术；颈椎病；疗效
　　[中图分类号] r653 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0004-03
　　在以往手术治疗单节段神经根型或脊髓型颈椎病单方面，颈前路减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，acdf）一直被认为是经典术式，其疗效确切。wWw.11665.com不但能充分解除脊髓及神经组织的压迫，获得良好的骨性融合，还能提供脊柱的稳定和有助于脊柱序列的维持[1-2]。近年来，颈椎人工椎间盘置换术（artificial cervical disc replacement，acdr）作为最具代表性的颈椎前路非融合技术愈来愈受到脊柱外科医师的关注[3-5]。人工颈椎椎间盘置换术的设计理念是在前路椎间盘切除后，通过在椎间隙植入一个可以活动的装置代替原来的椎间盘，实现保留运动节段、减少相邻节段出现继发性退变的目的。acdr的手术指征和acdf基本一致，不同点在于减压后是采取非融合技术。从理论上讲，acdr优劣并存，优点是具有保留接近正常的颈椎活动度和稳定性，能够减少邻近节段退变，但也会出现有假体磨损松动、异位骨化等问题[6-9]。因此，对于手术治疗单节段神经根型或脊髓型颈椎病方面，用哪一种手术方法治疗仍未形成统一意见。本研究着重研究两种术式治疗颈椎病的近期疗效和生活质量评价。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　纳入标准：本组2004年1月～2012年1月20例患者均确诊为以单间隙椎间盘突出为主的颈椎病患者，其中8例伴有局部髓内信号增强。术前常规行颈椎正侧位、左右侧屈位、过伸过屈位x线片、ct和mri以及肌电图检查。影像学检查显示单节段椎间盘突出，单节段脊髓受压，无明显骨质疏松颈椎不稳，无椎管狭窄。依据患者病情及意愿而采用不同的手术治疗方式，行人工颈椎间盘置换术者为a组，行颈椎前路脊髓减压植骨融合内固定术者为b组。人工颈椎间盘置换组（acdr组、a组）9例，男7例，女2例，年龄31～58岁，平均41岁；其中4例有神经根受压的临床表现，1例曾有颈部外伤史，术前joa评分9～14分，平均12.00分；术后随访12个月以上。acdf组（b组）：11例均确诊为单间隙颈椎病，男7例，女4例，39～62岁，平均51岁；其中4例有神经根受压的临床表现，3例曾有颈部外伤史；术前joa评分8～14分，平均12.63分；术后随访12个月以上。
　　1.2 材料
　　人工颈椎间盘置换组（a组）：mobi-c人工颈椎间盘系统的椎间盘假体由2个钛合金外壳和介于其间的聚亚胺酯的核心部分组成。acdf组（b组）：颈椎前路钛板系统，该系统包括钛板、锁固片、固定螺钉和挽救螺钉，钛板含预定的生理弯曲。
　　1.3 诊断方法
　　术前常规检查包括颈椎正侧位及过伸、过屈位x线片，检查颈椎稳定性；颈椎ct，利用不同放大系数的模板确定假体的直径；颈椎mri，明确诊断。所有患者术后及随访期间均行x线片、ct及mri检查，用以了解颈椎生理曲度情况，融合节段椎间高度的变化，并判断相应节段的稳定性及融合情况。术后1年行ct和mri检查，观察植骨融合情况以及邻近节段有无退变。术前术后均采用自行制作的评分表随访[（包括joa脊髓型颈椎病评分，颈椎功能障碍指数（ndi），odom评级判断疗效，视觉模拟评分法（visual analogue scale/sc

ore，简称vas）]记录上肢痛及颈肩痛，简明健康状况调查表sf-36量表。
　　1.4 手术方法
　　人工颈椎间盘置换术患者行全麻，取仰卧位，麻醉成功后，患者仰卧位，颈后垫软垫，颈部保持中立位，胶布固定下颌及双上肢。常规安尔碘消毒铺单。取右颈部甲状软骨尖下方1 cm横行切口，长约5 cm。切开皮肤、皮下、纵向切开颈阔肌，钝性分离右侧胸锁乳突肌、颈动脉鞘和甲状腺之间的间隙，将舌骨下肌群、甲状腺、气管、食管拉向左侧，显露椎体前缘。c型臂x线机下定位病变椎间隙，正位像确定中线位置。电刀剥离位于两侧颈长肌之间的椎前筋膜、前纵韧带及骨膜，完全暴露出间盘上下椎体。用尖刀矩形切开间盘纤维环，用髓核钳和刮匙清除椎间盘。按照确定的颈椎中线位置，平行于椎体终板拧入caspar钉。用专用的平行撑开器平行撑开上下椎体，caspar撑开器维持撑开。咬骨钳修整椎体上下缘前唇骨赘，刮除椎体软骨终板。用l型神经剥离子挑起后纵韧带，1 ml椎板咬骨钳部分咬除后纵韧带。用刮匙和椎板咬骨钳去除双侧luschka关节后方增生部分及上下椎体后唇增生的骨赘，解除神经根压迫及硬膜囊压迫。冲洗后确定减压充分，硬膜囊无受压，膨胀良好。测量椎间隙宽度、深度、高度后选择假体，植入椎间隙后c型臂观察示大小、位置满意。在安装平台上组装人工椎间盘的组件，侧抓式把持器牢固把持假体，植入椎间隙中。c型臂观察人工椎间盘大小、位置满意后，用caspar撑开器做椎体间加压。冲洗，止血后逐层缝合切口。麻醉下颈托保护。 减压融合术患者麻醉方法及病变椎间盘显露同人工颈椎间盘置换术。确定减压充分，硬膜囊无受压后。测量椎体间隙，于右髋部取大小合适髂骨，植入病变椎体间隙。选用相应大小孔钛板及自攻松质骨螺钉，固定并锁定，c型臂x线机检查示内固定物位置满意，植骨块位置佳。冲洗，止血，逐层缝合两处切口。术毕。
　　1.5 统计学方法
　　统计评分所得数据均用均数±标准差表示。采用spss 10.0统计软件进行方差分析、t检验。两组之间的joa、ndi、vas、sf-36用两样本均数比较的t检验进行组间比较，两组内的比较用多样本均数比较的单因素方差分析。
　　2 结果
　　2.1 两组患者基础资料比较
　　两组患者术前资料比较基本一致，差异无统计学意义（p > 0.05）。
　　2.2 两组患者疗效比较
　　a组患者odom临床疗效评价结果为优2例，良6例，可1例。joa评分及vas评分较术前明显提高，差异有统计学意义（p < 0.05）；ndi评分差异有高度统计学意义（p < 0.01），sf-36生活质量量表末次随访时躯体评分及心理评分均大幅提高，差异有高度统计学意义（p < 0.01）。
　　b组患者odom临床疗效评价结果为优3例，良4例，可3例，差1例（考虑原因主要与病程长及脊髓受压变性mr t2wi高信号有关）。joa评分及vas评分较术前明显提高，差异有统计学意义（p < 0.05）；ndi评分差异有高度统计学意义（p < 0.01），sf-36生活质量量表末次随访时躯体评分及心理评分均大幅提高，差异有高度统计学意义（p < 0.01）。
　　组间比较：经过成组设计t检验，两组患者术后末次随访的joa评分、vas评分、ndi评分差异均无统计学意义（p > 0.05），sf-36躯体评分和精神评分在末次随访时a组优于b组，而且差异有统计学意义（p < 0.05）。术后疗效评估a组优于b组，而且差异有统计学意义（p < 0.05）。术后临床疗效评价显示，两组患者满意率均较好。具体见表1、2。
　　患者椎间高度保持良好，颈椎活动度良好，生理曲度良好。未发现相邻节段退变加速。无假体并发症发生。人工颈椎间盘置换术与颈前路减压融合术均具有较好的临床疗效。比较而言，在临床疗效的评估及健康状况调查表中acdr更有优势。
　　2.3 两组术后并发症发生情况
　　人工颈椎间盘置换术组与颈前路减压融合术组均无严重并发症发生。置换组置换节段假体位置稳定无移位，未发现植入物下沉和异位骨化现象，b组无内固定装置的松动。1例患者术后症状无改善，考虑原因主要与病程长及脊髓受压变性mr t2wi 高信号有关，所有术后复查的ct或mri显示脊髓压迫解除。
　　3 讨论
　　3.1 手术适应证及禁忌证
　　人工颈椎间盘置换适应证[10-11]：（1）脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病，主要以软性压迫为主者；（2）颈椎间盘突出者需行前路减压手术者；（3）不存在

显椎间隙狭窄及颈椎节段性不稳者；（4）年龄小于55岁以下，且后方小关节无明显退变活动良好者。
　　人工颈椎间盘置换禁忌证[12-13]：（1）严重骨质疏松者；（2）严重颈椎不稳定者；（3）创伤、感染、肿瘤患者；（4）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎者；（5）弥漫性特发性骨质增生、后纵韧带骨化症（opll）者。
　　3.2 术后神经功能改善情况
　　单间隙颈椎病手术后神经功能改善情况主要取决于脊髓受压时间和手术减压情况[14]，减压是获得术后良好疗效的关键，手术减压的原则如下：在尽可能地保留椎节本身结构的情况下彻底去除致压物。本研究中，两组患者术后末次随访中，术后症状改善情况无明显差异，获得了同样良好的疗效（joa评分）。相对而言，acdr在手术后疗效的评估上更具优势。
　　3.3 治疗效果
　　acdr保留了减压节段的运动，避免了融合，允许患者迅速恢复日常活动。并且邻近节段正常活动的维持避免了间盘退变加速。保留颈椎活动度的mobi-c人工颈椎间盘置换治疗颈椎间盘突出症的初期疗效确切，患者的生活质量明显提高[15]。
　　此外，本研究结果同时显示，人工颈椎间盘置换术组患者住院时间、术后颈部外固定时间以及术后恢复工作时间均显著短于颈前路减压融合术组（p < 0.05）。相对而言，acdr在sf-36躯体评分和精神评分以及术后疗效的评估中更具优势。
　　所纳入的两组患者术后均未出现严重并发症，而且术后恢复效果良好。术后采用的各种评价系统，说明人工颈椎间盘置换术在缓解症状、恢复神经功能及疗效与颈前路减压融合术相当的前提下，能够显著提高患者的术后恢复，而且在保证脊柱稳定性的同时，能最大限度地保持颈椎原有的活动度。但对于人工颈椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病的远期疗效尚需进一步行大样本随访观察。
　　综上所述，人工颈椎间盘置换术治疗单间隙颈椎病具有手术效果满意，术后临床疗效评估更具优势等优点，而且能够保持正常的颈椎活动度，值得临床推广使用。但为了明确人工颈椎间盘置换术长期随访中临床效果，还需要多中心、大样本、对比性的临床研究和更长期的随访。
　　[参考文献]
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