【摘要】 目的 评价超声心动图对微创外科封堵房间隔缺损的作用。 方法 158例手术前诊断为继发孔型房间隔缺损患者，缺损长径10～42 mm。取右前胸2～3 cm长切口，经食管超声心动图引导下经输送器置入封堵伞闭合房间隔缺损。 结果 153例封堵手术获得成功，超声心动图随访3月，封堵伞无移位、无残余漏。 结论 超声心动图对微创手术封堵治疗房间隔缺损具有不可或缺的作用。
【关键词】 房间隔缺损 外科手术 微创性 超声心动描记术
房间隔缺损(atrial septal defect，asd)为一种常见的先天性心脏病，常规外科手术修补治疗是目前经典的治疗手段。随着介入治疗的发展，双盘镍钛合金封堵器闭合asd也逐渐成为有效的治疗方法；经导管法闭合asd的开展已经积累了诸多经验，但外科微创封堵器闭合asd才起步[14]。笔者报告2002年1月-2007年12月微创外科封堵治疗158例asd的治疗体会。
1 对象与方法
1.1 对象 158例中,男性93例，女性65例,年龄 (27.3±25.1)岁(2～67岁),体质量(25.8±18.3) kg（10～65 kg）。 所有患者术前超声诊断为单纯继发孔型asd，缺损长径10～42 mm，无合并右室流出道狭窄、肺静脉异位引流等畸形。wwW.11665.cOm心电图频发房性早搏﹑阵发性室上性心动过速﹑右束支传导阻滞各3例；胸片均提示肺血增多；超声估测肺动脉收缩压（spap）(45.8±21.5)mmhg (15～100 mmhg,1 mmhg=133 pa），21例伴有重度肺动脉高压（≥70 mmhg），最高肺动脉压100 mmhg；平均循环血/体循环血(2.5±0.8)（1.7～3.5）。
1.2 方法
1.2.1 超声检查 采用ge vivid 7超声诊断仪（美国ge公司），经胸超声探头频率2～4 mhz；经食管超声应用多平面探头，频率5 mhz或经食管儿童心脏探头（9 t）。
术前经胸超声心动图(tte)和经食管超声心动图（tee）常规测量左室舒张末（lvedd）、收缩末内径（lveds）、右室径(rvdd)、肺动脉内径（pa）等，探查心尖四腔心切面或胸骨旁四腔心、大动脉短轴切面、剑突下双心房切面等，测量各切面asd大小及残端大小。spap由三尖瓣返流频谱测定。术后3月tte随访。
1.2.2 手术方法 全麻下气管插管，放置tee探头，以tee测定asd的最长径选择相应型号的封堵伞。垫高右胸45°左右，取胸骨右缘第4肋间切口（女性皮肤切口位于乳房下沿），长2～3 cm，放置微创撑开器后切开右心房表面心包，右心房壁作一荷包缝线，置入输送器外套管，选择相应型号封堵伞装入输送内管，tee引导封堵伞经输送器由asd伸入左心房，打开左心房侧闭合伞，回撤至右房侧再释放右心房侧闭合伞，往回牵拉，tee确认asd残端无残余漏，对二尖瓣、三尖瓣功能和结构无影响等后，旋开和回撤输送器，收紧荷包缝合胸壁。
1.3 统计学处理 数据以x±s表示。
2 结果
158例均为单纯继发孔型asd（包括1例双孔型asd），缺损长径10～42 mm，各边缘残留≥5 mm；双孔型1例，asd大孔20 mm、小孔5 mm，3例为房间隔膨出瘤合并asd。封堵器使用型号（26±4）mm （10～46 mm）。153例（97%）tee或tte超声均封堵成功，只有1例残余3 mm左右分流。封堵术所需时间为（15±8）min（10～30 min）。封堵术前后的超声心动图检查见图1。
封堵术后tte随访3月，封堵器位置固定无移位，无残余分流；临床随访也未见与封堵器有关的感染性心内膜炎、血栓栓塞和溶血等并发症。5例封堵不成功者均转常规外科手术修补（1例为封堵术后12 h内封堵伞脱落），修补时发现2例asd下腔静脉缘<5 mm，3例下腔静脉缘0（即腔静脉型asd）。153例封堵成功者术后随访3月，右室、肺动脉内径较术前减小（p<0.05），肺动脉压较术前显著性减低（p<0.01）（表1）。福建医科大学学报 2008年9月 第42卷第5期张贵灿等：微创外科房间隔缺损封堵术的超声心动图评价上：术前；下：术后，显示封堵伞完全封闭asd缺损.
图1 房间隔缺损术前术后超声心动图四腔心切面（略）
fig 1 the apical four chamber views before and after asd closure
表1 超声心动图评价153例asd封堵术前后参数变化（略）
tab 1 echocardiographic data before and after asd closure
asd:房间隔缺损; levdd:左室舒张末内径; lveds:左室收缩末内径; lvef:左室射血分数; pa:肺动脉内径; spap:肺动脉收缩压. 与封堵前比较，☆:p<0.05,☆☆:p<0.01.
3 讨论
目前asd的经典治疗是体外循环停跳或不停跳下外科修补，外科修补具有安全性高、疗效确切、适应症广的优点，缺点是手术创伤大，asd合并重度肺高压患者难经受手术和体外循环的打击。与传统外科手术相比，经胸微创外科asd封堵术创伤小，不需要体外循环，无需心脏停跳，手术风险小。胸壁小切口右房入路直接垂直入对准缺损口，操作简便，手术时间和住院时间均显著缩短。该微创手术技术简单，心外科医师经简单培训后均能操作，对外科医师和患者来说多一种选择，即使微创封堵不成功，可选择常规开胸手术。
超声心动图是目前诊断asd最佳的影像学方法，tee探头临近房间隔，可显示房间隔全貌及毗邻结构，对正确判断缺损与否、类型、观察缺损大小、数目及分流等有重要价值[56]。房间隔整体约呈叶片形，房间隔平面呈左高右低，与人体冠状面约呈45°，略与四腔心切面声束平行。asd大小以及部位、形状的把握，需要分别测定各切面asd缺损和残端大小，而不只测量单一缺损长径。由于asd形态多样性，asd的缺损及边缘大小在不同超声切面存在诸多差异，asd边缘的命名也存在混乱。建议asd边缘以邻近结构来命名以利于交流（图2）：沿着剑突下（或tee）双心房切面的上腔静脉缘、下腔静脉缘方向的为asd上下径，沿着四腔心切面水平心房顶缘，房室瓣缘方向的为asd纵径，沿着大动脉短轴切面水平主动脉瓣缘为asd的横径。
svc:上腔静脉;ivc:下腔静脉;rupv:右上肺静脉;cs:冠状静脉窦;tv:三尖瓣. 沿着剑突下双心房切面:(①)的上腔静脉缘:1下腔静脉缘;2为asd前上后下径，沿着四腔心切面.(②):心房顶缘:3为房室瓣缘;4为asd纵径,沿着大动脉短轴切面.③:主动脉瓣缘:5为asd的横径.
图2 房间隔缺损边缘命名示意图（略）
fig 2 diagram for nomenclature of atrial septal defect edges
临床实践中tee四腔心（或近似四腔心）asd纵径大小是最为关键。通常选择比tee四腔心asd纵径大4～6 mm的封堵伞，如asd边缘薄（超声回声≤2 mm），则测量至asd边缘质厚处。对邻近的双孔asd，则取双孔缺损之和选择封堵伞。本组有1例为双孔asd，术后封堵伞边缘无残余分流，可能为封堵伞从asd大孔挤压封闭小孔边缘。本组5例封堵不成功者，有3例tee和手术证实为腔静脉型asd而非继发孔型asd，说明tee对asd缺口位置、残缘大小的判断比tte更有优势，术中tee应用不影响手术视野，能多平面全方位探测房间隔的解剖，是术中监测引导封堵伞安放的重要手段。另有1例术后发现3 mm残余分流，可能与asd缺损形状或者封堵伞不够大未能覆盖asd所有残缘有关。实践中指导外科医师调整封堵伞时宜说明朝那个asd边缘移动，双侧封堵伞释放后经输送器反复来回推拉，封堵伞边缘无分流信号存在，可确认封堵伞封堵严密可靠，释放封堵伞前尚要观察封堵伞对心内结构的影响，如主动脉瓣、房室瓣的活动、冠状静脉窦回流等。本研究在取得足够经验后，后期18例患者均单纯依靠tte筛选和术中引导也获得成功，这也要求超声医生更加细致认真观察asd解剖。
asd可合并不同程度的肺动脉高压，本组21例asd合并重度肺动脉高压，超声判断心房水平仍为左向右分流，微创手术封堵避免体外循环的打击，术后患者恢复顺利，术后3月超声随访肺动脉压有显著下降，取得满意效果。
本组患者取得了令人满意的临床疗效，微创外科封堵能否适用于部分边缘缺如的腔静脉型asd，如应用更大型号的封堵伞等还有待实践观察。笔者对10 kg左右的儿童asd封堵也取得成功，单纯依靠tte筛选和术中引导也可选择性应用。tie对微创手术封堵治疗房间隔缺损具有重要的临床价值。
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