【关键词】 磁共振成像;肝门部胆管癌;磁共振胰胆管造影;3d-vibe序列
【摘要】 目的 评价3.0t磁共振成像在肝门部胆管癌疾病中的诊断价值及其优势。方法 收集26例经手术和病理证实的肝门部胆管癌患者的3.0t磁共振的常规mri、mrcp图像及b超诊断，其中12例行3d-vibe动态增强，10例同期行ct检查，并与病理结果对比,比较它们的诊断价值。结果 常规mri结合mrcp对本组病例的定位准确率为100%，定性准确率为92.3%，超声的定位准确率92.3%，定性准确率65.4%，两者对病灶定性的准确率差异有统计学意义(p<0.05);12例3d-vibe动态增强比mr平扫多发现小病灶3例，定性诊断更加可靠;10例ct扫描2例误诊，mr检查均定性正确。结论 3.0t mr平扫及mrcp对肝门部胆管癌诊断及分型具有重要价值，高于同期b超、ct诊断价值;结合3d-vibe序列动态增强扫描则能清楚显示动脉期，门静脉期及实质期等各个时相，不但有利于小病灶的发现，还能提供病灶的血供情况，为临床提供更高价值的影像信息。
【关键词】 磁共振成像;肝门部胆管癌;磁共振胰胆管造影;3d-vibe序列
diagnostic value of magnetic resonance imaging for the hilar cholangiocarcinoma at 3.0t mri
chen jian-hua ,duan qing, xue yun-jing, et al. department of medical imaging，union hospital，fujian medical university，fuzhou 350001，china
[abstract] objective to evaluate the clinic value and advantage of magnetic resonance imaging in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma at 3.0t mr. methods to collect 26 cases 3.0t mri and mrcp imaging data and ultrasound diagonosis of hilar cholangiocarcinoma confirmed by clinical surgery and pathology, 12 of them had 3d-vibe dynamic contrast-enhanced scanning, 10 conventional ct examination, compared with the pathological results so as to compare the clinic value of them. results the accuracy of plain mr scan combined with mrcp for evaluating the sites and the causes were 100% and 92.3% respectively，whereas ultrasound 92.3% and 65.4% respectively, it is statistical significantly different in qualitative accuracy(p<0.05). 12 cases of 3d-vibe dynamic contrast-enhanced mri found 3 lesions more than plain mr scan; 2 cases of misdiagnosis in 10 cases of ct scanning but mr examinations were qualitatively correct. conclusion 3.0t plain mr scan and mrcp is great clinical diagnostic value for hilar cholangiocarcinoma in diagnosis and classification,it has higher clinic value than ultrasound diagonosis as well as ct examination, which combined with 3d-vibe dynamic sequences can clearly demonstrate the arterial phase, the portal venous phase and parenchymal phase, it is not only useful to find small lesions which can not be found in plain scan，but also provide the blood supply of lesions and higher value for clinical imaging information.
[key words] magnetic resonance imaging; hilar cholangiocarcinoma magnetic resonan- ce cholangiopancreatography; three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination
肝门部胆管癌是常见的胆道肿瘤，由于其特殊的解剖位置和毗邻关系，临床诊断和治疗均有一定难度。Www.11665.Com目前外科根治性切除仍然是首选的治疗方式，但多数患者在出现临床症状就诊时已处于中晚期[1]，失去了根治性切除的机会，因此尽早发现病灶、明确病灶范围和判断病灶性质是临床及影像学致力解决的重要课题。笔者收集26例肝门部胆管癌患者的3.0t磁共振的mri平扫、mrcp、3d-vibe增强图像资料及同期b超、ct资料进行对比分析，旨在探讨3.0t磁共振成像对肝门部胆管癌的诊断价值及优势。
材料和方法
1.一般资料 收集我院自2007年10月至2009年8月经手术和病理证实的26例肝门部胆管癌患者的mri、mrcp图像资料、b超及ct诊断结果及临床资料，其中，男18例，女8例，年龄35～74岁，平均56.8岁。临床表现为皮肤、巩膜黄染和(或)尿黄18例，上腹部隐痛或胀痛不适13例，其它临床表现为呕吐、皮肤搔痒、陶土色大便、低热、消瘦等症状，病程3天-2月不等。
2. mri、mrcp扫描方法及成像参数 检查前禁水4小时，扫描5分钟前口服含3-4mlgd-dtpa溶液250-300ml，采用德国siemens公司生产的3.0t magnetom trio tim超导磁共振成像仪。体部阵列线圈，取头先进的仰卧位。所有病例均先行t2wi和t1wi平扫，然后进行mrcp扫描。以上三个序列均采用呼吸门控技术。为提高图像质量，mrcp扫描时常规采用流动补偿、脂肪抑制技术。原始图像行冠状位最大信号强度投影(mip)重建、旋转，重建后得到20幅图像。12例增强扫描采用3d-vibe序列，对比剂用马根维显，剂量0.1-0.2 mmol/ kg 体重，经肘静脉高压注射(速率2ml/s)。注药前先利用3d-vibe序列平扫一次，以便观察病灶的vibe序列平扫情况并检查患者的屏气情况。经高压注射器注射对比剂后15-18s启动扫描，分别获得动脉期、门脉期、平衡期等多期图像。扫描序列及参数见表1。表1扫描序列及参数
3.结果判断 由两位高年资mr诊断医师进行双盲法阅片，共同对26例肝门部胆管癌患者的影像学资料在t1wi，t2wi，mrcp图像资料进行观察,同时观察病灶在3d-vibe快速动态增强扫描各期的强化特点及规律，并取得一致意见。同时以国际通用改良的bismuth分型法为依据,i型病变只位于肝总管上段,分叉部未受累;ⅱ型累及分叉部;ⅲ型累及右侧肝管或左侧肝管;ⅳ型双侧肝管二级分支同时受累，对26例进行分型。
4.统计学分析 统计学处理使用spss13.0统计学软件，以手术病理结果为金标准，分别计算mri平扫结合mrcp及b超对病灶的定位及定性检出率，采用确切概率法分析其定位、定性准确率的差异是否具显著性差异，以p<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.26例病人全部成功地进行了常规mri及mrcp检查，12例进行3d-vibe序列动态增强扫描，均获得理想的图像。(1)26例肝门区胆管癌，18例显示肝门区软组织肿块，位于左肝管3例，右肝管2例，肝总管4例，左右肝管汇合处9例，另8例未见明确软组织肿块。软组织肿块t1wi呈略低信号16例(图1)，2例呈等信号，t2wi呈略高信号15例(图2)，呈等信号3例。其中行3d-vibe扫描者10例增强后可见软组织肿块影，均表现为动脉期强化不明显，静脉期及平衡期逐渐呈中度强化，表现为延迟强化(图3-5)。2例仅表现为胆管壁增厚，强化形式亦为延迟强化。其它表现有门静脉受侵3例，腹腔淋巴结转移5例，肝叶萎缩2例。(2)26例肝门区胆管癌均表现为肝内胆管不同程度扩张，其中肝内胆管轻度扩张3例，中度扩张17例，重度扩张6例。肝内胆管扩张大多表现为“软藤征”，狭窄截断处肝门区胆管局部狭窄、中断、充盈缺损(图6)。胆总管显示正常21例。胆囊13例显示萎缩。mrcp三维重建图8例胆囊未见明显显影，1例显示胆囊增大。按肿瘤侵犯肝门部胆管的范围进行分型，i型3例，ii型5例，iiia型4，iiib型6例， iv型8例。
图1 t1wi肝门部见一软组织肿块影，呈稍低信号。(注：图1-6为同一病人) 图2 t2wi肝门部见一软组织肿块影，呈稍高信号，临近肿块胆管有扩张 图3 3d-vibe动态增强动脉期：肝门部肿块大部分未见明显强化，周边轻度强化 图4 3d-vibe动态增强门脉期：肝门部肿块逐渐强化 图5 3d-vibe动态增强扫描延迟期：肝门部肿块进一步强化 图6 mrcp示：肝门胆管明显扩张，呈“软藤征”，左右肝内胆管在肝门处截断，胆囊、胆总管及胰管未见明显显影
2.26例病例mri平扫联合mrcp准确率为：定位准确率为100%，定性准确率为92.3%;b超定位准确率92.3%，定性准确率65.4%。应用四格表确切概率法统计分析，两者定位准确率p =0.49, p >0.05，无统计学意义;定性准确率p =0.038，p<0.05，有统计学意义，mri平扫联合mrcp在胆管癌的定位诊断与b超无明显差别，但在定性诊断准确率方面mri平扫联合mrcp与b超差异有统计学意义，mri平扫联合mrcp优于b超。
讨 论
1.肝门部胆管癌(hilarc- holangiocracinoma，hc)又称高位胆管癌或近端胆管癌，占胆管癌的50%以上，肝门部是胆管癌的最好发部位，主要侵犯肝总管及其分叉部的左右肝管，误诊率高，是外科治疗上的难题[2]，该处有重要的入肝血管，故肝门部胆管癌切除是腹部外科困难的手术之一，通过影像学检查做出早期诊断，对术前评估其可切除性及治疗方案的选择都具有重要意义。近年来，随着mr多序列、多参数、多方位扫描，能更细致直观反映肝门部结构，而且mr对胆汁信号敏感，组织分辨率高，可清晰显示胆管内外的变化，较其他方法有明显的优势。(1)3.0t磁共振仪属于超高场强磁共振仪，同1.5t磁共振仪相比，在腹部mri有显著的优越性：提高了质子磁化率，增加了图像的信噪比(snr);在保证信噪比的前提下，可以加快成像速度，缩短扫描时间;同时应用呼吸门控技术、流动补偿、脂肪抑制技术能大大减少伪影，可获得更高分辨率的图像，在胰胆管疾病的诊断具有重要价值。(2)本组18例肿块型肝门部胆管癌在平扫t1wi、t2wi上均被检出，大多表现为t1wi稍低信号，t2wi稍高信号。但显示胆管扩张方面缺乏立体感和整体性。磁共振胰胆管造影(magnetic resonanced cholangiop- ancreatography，mrcp)[3]是临床常用的磁共振水成像技术之一，其基本原理是利用重t2加权脉冲序列来显示具有非常长t2弛豫时间组织结构的技术，能显示胰管、胆树的连续的三维立体图像。本组病例mrcp大多显示肝门部梗阻端突然中断或锥状狭窄，个别病例可表现为充盈缺损。梗阻上方胆管多明显扩张，“软藤征”为其典型表现。本组病例肝门部胆管癌的胆囊往往缩小，乃至萎缩，而胆总管不扩张，具有一定诊断意义。1例病例胆囊扩大，考虑为肿块累及胆囊管或局部淋巴结肿大压迫胆囊管所致，且可见到胆囊管受压移位，变窄的征象。我们认为应用mrcp提供的梗阻水平和显示的特征基本可达到诊断与鉴别诊断的目的。这与文献[4]报道mrcp能清晰显示hc的部位及范围，尤其三维重建后可显示梗阻上下两端的胆道情况，对确定分型、诊断有较高的价值，有替代ptc和ercp之趋势相符。mrcp已经成为胰胆系疾病，特别是梗阻性黄疸诊断与鉴别诊断的重要手段[5]。(3)按改良bismuth-corlette分类法估价肿瘤侵犯胆管的范围，26例中有23例与手术后外科所见相符，符合率达88.5%。这与hanninen el[6]报道相符。利用mri显示肿瘤侵犯胆管的实体部分及周围肝实质，同时结合mrcp观察胆管受累后管腔狭窄中断的形态和近端胆管继发扩张改变，对胆管侵犯范围的评估有效可靠，基本满足外科术前评估的需要。(4)三维容积内插屏气检查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3d-vibe)序列动态增强扫描采用超短的tr、te和较小角度的射频脉冲，在快速静脉团注造影剂后，行快速扰相梯度回波序列多时相屏气扫描，分别取得不同时相病变的强化特征，可以动态观察脏器和病灶的血供情况，从而有利于病灶的检出以及良恶性病变的鉴别诊断。本组12例3d-vibe扫描，动脉期均未见明显强化，门脉期及延迟期表现为中等度强化，且强化不均，大于2.0cm者表现为周边强化较明显。说明肿瘤主要由门脉供血，其强化形式与肿瘤内纤维组织丰富有关[7]。通过动态增强扫描，本组病例多发现小病灶3例，同时对平扫发现的病灶的大小和累及范围也进一步明确。对部分不能肯定的病例可以通过绘制肝门型胆管癌和正常肝实质的时间信号强度曲线，如发现胆管癌较正常肝实质早期强化较晚，门脉期强化明显，随时间延迟对比剂退出也较正常肝实质缓慢，则可进一步证实为肝门部胆管癌。在3d-vibe图像上，本组增强病例8例可见到肿块周围胆管呈典型的“笔尖样”变细并僵硬。本组病例3d-vibe扫描发现三例门脉侵犯，均得到外科手术的证实，表现为门脉管浸润、缩窄或锥状闭塞，这与肝细胞癌的门静脉侵蚀和癌栓不同，是肝门部胆管癌诊断与鉴别诊断的重要依据之一。动态增强扫描能较好的反映肿瘤的血流动力学信息，其在肝门部胆管癌诊断中的重要作用已经成为共识[8,9]。
2.本组b超检查报告结果，26例中定位准确率92.3%，定性准确率65.4%。b超对发现病变的检出率尚可，但b超的定性诊断准确率较低[10]，不能满足临床术前诊断的需要。10例同期行螺旋ct扫描患者对肿块型均能很好显示，对病灶周围能有很好的显示，ct平扫为稍低或等密度团块影，边界欠清。比较ct、mri对肿块的显示能力发现，ct呈等密度的病灶在mri t2wi上往往呈稍高信号，因此就平扫而言，mri对显示肿块型肝门部胆管癌较ct优越。4例为浸润型肝门部胆管癌，ct发现2例，mr检查4例均被检出，mr通过平扫mri、mrcp、3d-vibe扫描，能获得大量有价值的信息，能三维显示胰胆管树，明确梗阻部分、梗阻端形态，通过3d-vibe动态增强扫描，明确病变的血供，范围及与周围组织的关系。同时ct对病变管腔内的情况、胆管病变部位胰胆管的形态描述不满意，对胰胆管的显示缺乏整体观和立体感，而这些正是磁共振成像的部分优势所在。
3.肝门部其它疾病的诊断与鉴别诊断：(1)胆道结石：典型表现为t1wi、t2wi表现为低信号，mrcp上表现为胆道内无信号区，增强后不强化。(2)胆管炎：肝门部无肿块影，mrcp亦可见胆管扩张或狭窄，但周围胆管扩张不明显。(3)胆管转移癌：可与原发肝门部胆管癌的表现类似，鉴别有时需找到原发灶或结合临床病史。
4.磁共振综合影像诊断肝门部胆管癌与b超、ct比有明显优势，但仍存在的不足之处如mr检查只能作诊断，不能直接观察乳头，不能作介入治疗;腹腔内金属异物影响成影像等。
总之，mr平扫及mrcp对肝门部胆管癌诊断及分型具有重要价值，高于同期b超、ct诊断价值，如同时行 3d-vibe序列动态增强扫描则不但能清楚显示动脉期，门静脉期及实质期等各个时相。而且有利于早期小病灶的检出和定性，有助于肿瘤的分期及治疗方案的制定，对诊断和鉴别诊断肝门部胆管癌有重要价值。
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