【摘要】目的:探讨耳廓瘢痕疙瘩形成原因及手术治疗方法。方法:48例（50耳）耳廓瘢痕疙瘩行手术切除，局部皮瓣转移。术中应用改良菱形皮瓣27耳，皮下蒂“风筝”皮瓣23耳。手术切口缝合后，即刻向切口周围组织用稀释的曲安奈德注射液（2-4mg）少量浸润注射，伤口7天拆线。结果:2例耳轮处应用“风筝”皮瓣的尖端皮肤坏死，经换药后愈合良好：5例手术后3个月时瘢痕疙瘩有复发趋势，应局部注射稀释曲安奈德后好转。手术后术耳均能保持耳廓原有自然轮廓及解剖形态，不影响耳廓美观。结论:该手术术中切除耳廓瘢痕疙瘩，行局部皮瓣转移术，术中修补局部瘢痕疙瘩切除后所造成的皮肤缺损，术后保持耳廓自然解剖形态，不影响耳廓美观；手术过程简单，容易掌握，是良好的手术方法。
【关键词】瘢痕疙瘩;外耳廓;局部皮瓣;手术治疗
        瘢痕疙瘩是由大量的胶原增生、堆积、表现为过度生长的一类病理性瘢痕，其形成机制尚未明了。耳部是瘢痕疙瘩的好发部位，耳廓瘢痕疙瘩临床上常见于穿耳孔美容术后引起耳垂、耳轮等处的局部瘢痕增生，并有逐渐增长趋势，严重影响耳廓外形美观。耳廓的形状较为特殊，瘢痕疙瘩手术切除后必须要兼顾外耳形状，这是耳廓瘢痕疙瘩手术治疗的特殊性，也是患者治疗心情迫切、往往愿意接受手术的原因。常规耳科手术如瘢痕疙瘩较大，切除后皮肤直接拉拢缝合，术后势必造成耳垂、耳轮变形；且瘢痕疙瘩局部切除，皮肤缺损处直接拉拢缝合，切口处张力加大，影响术后伤口愈合，也是造成术后瘢痕疙瘩复发的原因之一。wwW.11665.coM从2008年4月起至今，我们为48例（50耳）因穿耳孔后耳廓瘢痕疙瘩形成，手术切除后如局部直接拉拢缝合容易引起耳部变形的患者行耳廓瘢痕疙瘩切除、局部皮瓣转移成形术，术后即刻用激素类药物局部少量注射，取得了良好的临床效果。
        1临床资料及手术方法
        1.1临床资料:本组共48例（50耳），全部为女性患者，病史10个月-3年，年龄18-53岁，均由于穿耳孔美容术后引起耳廓瘢痕疙瘩生长。其中左耳28耳（耳垂18例，耳轮10例），右耳22耳（耳垂13例，耳轮9例），瘢痕疙瘩从1×1cm-3.5×3cm大小不等，质韧、暗红色、基底大，突起于皮肤表面，疼痛瘙痒。
        1.2手术方法:患者仰卧偏头位，术耳向上，常规消毒铺单。手术应用局部浸润麻醉，术中彻底切除瘢痕组织，尽量保留健康皮肤，于皮下脂肪层分离皮瓣，皮瓣的局部转移要根据术中周围皮肤的松弛度灵活掌握。（1）皮下蒂“风筝”皮瓣：是一种改进的“v-y”皮瓣，皮下蒂不含知名动脉。皮瓣设计应选择在皮肤松弛的部位，皮瓣推进须在无张力下进行，还应注意切口方向尽量与皮纹方向一致。皮瓣是通过推进皮下蒂的方式覆盖创面的，表面皮肤没有旋转和扭曲，因此转移后局部平整，无“猫耳”等畸形产生，可取得很好的美容效果。本组病例19例耳轮处瘢痕疙瘩采用单侧或双侧“风筝”皮瓣完成。（2）菱形皮瓣是根据它所覆盖的缺损的形状来命名的。皮瓣利用缺损临近处的皮肤，采取旋转和推进相结合的方式直接覆盖缺损区，属于一种易位皮瓣。改良菱形皮瓣是菱形皮瓣变化的一种，可用于圆形或近似圆形缺损的修复。所有手术术中止血要彻底，缝合间距要适当，过紧易引起皮肤坏死；手术切口缝合后，应用8万单位庆大霉素加等量生理盐水冲洗术腔，并即刻于切口周围用稀释的曲安奈德注射液（2～4mg）少量浸润注射，术后7天拆线，口服抗生素3天，定期复查，必要时可于手术后3个月内局部重复注射稀释曲安奈德注射液。 

       2结果
        58例（60耳）患者应用上述手术方法，2例耳轮处应用“风筝”皮瓣皮瓣尖端有皮肤坏死，经换药后伤口愈合；术后耳垂、耳轮均保持原有形态，达到耳廓美观的目的。随访至今，有5例手术后3个月时局部瘢痕有复发趋势，经局部注射稀释曲安奈德后好转，患者满意。
        3讨论
        瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。瘢痕疙瘩是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕，常多见于30岁以下的青壮年，这一年龄正处于皮肤张力强、代谢旺盛、激素分泌活跃时期；病变隆出皮肤表面，形状不规则，质硬韧。瘢痕疙瘩的生成是由于在皮肤损伤后的愈合过程中，胶原合成代谢功能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以至胶原纤维过度增生的结果。造成这种异常的原因有特异性身体素质的因素，具有这种身体素质的人，常与皮肤损伤的轻重无明显关系，轻微外伤如针灸、预防接种、穿耳孔等都可能形成瘢痕疙瘩；深肤色比浅肤色人种的瘢痕疙瘩发生率高6－9倍［１］，依次以黑人、亚洲人、西班牙人较为易感［２］，认为可能与促黑素的异常代谢有关；局部因素则与异物、炎症、手术牵拉等有关。瘢痕疙瘩好发部位常见于胸骨柄、肩三角肌部、耳廓、下颌及上背部。
        瘢痕疙瘩虽然历史久远，但在治疗方面仍然是临床外科的难题之一。由于难以控制其复发，到目前为止国内外还没有一种非常满意的治疗方法。目前，临床上治疗方法有手术、药物注射、放射治疗、激光、硅凝胶、加压及冷冻等多种，但单一的治疗方法疗效均不理想，提倡多种方法联合应用[4]。中国人属有色人种，瘢痕疙瘩的发生率甚高，发生于下颌、耳廓、前胸等暴露部位的瘢痕疙瘩影响美观，患者多积极要求彻底治疗消除瘢痕畸形，但手术后常容易复发。本组病例治疗耳廓瘢痕疙瘩以手术切除同时辅以局部注射激素为首选方法。手术方式的选择以及手术本身操作过程是减少瘢痕疙瘩切除后复发的重要因素。有人将无菌、无创、无创面暴露、无张力、创缘缝合整齐和严格控制出血归纳为“5a和1b”原则［３］（asepsis，atraumatic technique，absence of raw surface，avoidance of tension，accurate approximation of wound margin，and complete bleeding control）。改良菱形皮瓣及“风筝”皮瓣的应用有效的减小了术区直接拉拢缝合局部皮肤组织的张力，保持了良好的耳廓解剖外形且有效的降低了手术后的复发率。
        激素治疗病理性瘢痕已有近50年的历史，目前研究表明[5]，激素是通过抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及ⅰ、ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而使瘢痕扁平变薄。目前临床上应用比较广泛的曲安奈德注射液是激素类的代表药物，我们通过手术的方法切除瘢痕疙瘩后创缘内注入激素类药物，有效的防止了瘢痕疙瘩复发。需要注意的是，应用激素的浓度不能过高，否则易造成伤口愈合不良或局部周围组织萎缩、塌陷。尽管激素有一定的副作用，但我们认为只要适当的应用，激素仍为治疗瘢痕疙瘩的有效方法之一。
参考文献
[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学.第3版.北京:北京出版社，2002,5.282－342
[2]niessen fb，spauwen ph，schalk j，et al．on the nature of hypertrophic scars and keloids：a review. plast reconstr surg 1999; 104(5): 1435－1458
[3]kim dy, kim es, eo sr, et al. a surgical approach for earlobe keloid: keloid fillet flap. plast reconstr surg 2004; 113(6): 1668－1674
[4]秦鸿志,朱丹彪.瘢痕疙瘩的治疗进展.现代医药卫生,2004,20(19):2003-2004
[5]鲍卫汉,徐少骏.激素治疗瘢痕的机理研究.中华外科杂志,2000,38(5),378-381