【关键词】l型石膏配合小夹板固定  三踝骨折
         自1998～2005年4月，本人对16例三踝关节骨折病人按ao分型运用手法复位，l型石膏配合小夹板外固定进行治疗,现对其临床疗效比较分析如下。
         1  临床资料
         本组16例患者中，男14例，女2例。年龄最小17岁，最大62岁，平均36.67岁。左侧7例，右侧9例。致伤原因：车祸伤2例，打球和踢球扭伤12例，高处跌下伤2例。闭合性骨折14例，开放性骨折2例。皆为三踝骨折病例。
         2  治疗方法
         2.1手法复位与固定  
         手法整复前，仔细阅读x线片，以便确定手法整复方案。一般通过顺势牵引，然后以采用逆暴力作用方向和恢复踝穴固有形态基本要求为准则，实施极度内旋、内翻和足背伸手法即可基本复位，当下可以对外踝和内踝稍加力量，以保证对位符合恢复踝穴固有形态基本要求。WWW.11665.COm复位后用l型石膏配合小夹板固定。必须强调l型石膏打法为外踝侧自小腿起下延包绕外踝过足底，而后终止内踝上方，再以长度约20厘米小夹板在内侧把患足稳固的固定在极度内旋、内翻和足背伸位置，小夹板贴皮肤处要加软垫以保证产生作用于骨骼的应力。卧床时适当抬高患肢，尽早活动足趾，扶拐患肢不负重下地活动，3天后复查肿胀变化情况，及时调整固定绑带以保证足够的约束力。1周后再次复查并拍片了解对位情况。3周以后可适当活动踝部进行康复训练，6周以后扶拐患肢逐渐负重下地功能锻炼，老人可以适当延长1～2周。
         2.2药物配合  
         16例患者经手法整复和有效固定之后，均采用丹参注射液250毫升，20%甘露醇250毫升加地塞米松5毫克静脉滴注，每天一次，连用5天。中药早期口服血府逐瘀汤每天一剂，便秘者加白术20克、酒大黄6克，口干加天花粉30克。1周后见肿消即用补阳还伍汤加骨碎补30克、积雪草30克。
         3  治疗结果
         3.1疗效评定标准[1]  
         优良：踝关节功能正常，无不适。x线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变。可：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻微肿胀、疼痛，x线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。差：有负重疼痛，走路时踝关节肿胀、疼痛、x线片示踝穴间隙增宽超过2mm，并有骨性关节炎改变。
         3.2疗效评定结果  
         本组16例，随访时间8个月～8年，按上述标准评定，所有病例中，优良14例，可2例。青壮患者恢复良好，老人3例出现轻度负重疼痛，踝部行走后肿胀，x线片踝穴间隙稍增宽等并发症。

        4  讨论
         踝关节是人体主要的承重关节之一，以屈伸活动为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。其解剖特点为胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，踝关节背伸时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度亦大，使踝关节相对不稳定，仅依赖周边的韧带支持保护。ao的观点认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度以及胫骨腓骨切迹的精确位置；②下胫腓联合的完整，即下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜三部分完整性。下胫腓韧带损伤越严重，踝穴失效的危险性越大。因此形成踝关节在跖屈位状态时容易发生骨折的解剖因素。踝关节骨折是骨科常见的损伤，约占全身骨折总数的3.92%[1],发病率占各个关节内骨折的首位。其损伤机理与分类：由于人们在日常生活的行走、跑跳等活动中，主要依靠踝关节的背伸跖屈运动，踝穴中因为距骨体前宽后窄、周围依赖坚韧的韧带支持保护的特殊结构，容易造成踝关节的损伤，如果周围韧带损伤越严重，踝穴稳定的危险性就越大，导致骨折的发生几率就越高。目前相对统一将踝部骨折分为旋后内收、旋后外旋、旋前外展、旋前外旋和垂直压缩5种类型[2]。其中旋前类骨折最为严重，而且复杂。它往往是因踝关节遭受外翻和足部向外旋转的强大力量所致[3]。
         本文讨论重心即为旋前外展、旋前外旋两种类型。在外旋暴力下首先发生内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，暴力继续作用则距骨撞击外踝而发生下胫腓联合诸韧带的断裂。腓骨下段骨折，严重的可发生后踝及胫骨下端外侧关节面的凹陷性骨折。可以说暴力强度瞬间超过周围韧带的生理极限时，距骨体向内撞击内踝，导致内踝骨折；而此时的暴力还未完全化解，继续向腓骨冲击，此时的腓骨如果能够对抗暴力则暴力就此可以终止，而暴力如果继续作用，加上人体前扑时向前形成的冲力，距骨又撞击其后踝而发生骨折，所谓暴力作用韧带无法抵御化解暴力，导致距骨在踝穴内左、右、后多方面冲撞形成三踝骨折的结局。虽然文字描述可以一一道来，而骨折的发生则是瞬间形成。故当影像学显示踝关节外翻，距骨倾斜，向外移位，内踝撕脱骨折，内侧关节间隙增宽，下胫腓联合分离，特别是腓骨骨折在下1/3或中1/3，骨折端短缩内收的表现。本人体会实施整复手法应当根据病人受伤机理和影像学显示的骨折征象综合分析以后，采用逆暴力作用方向和恢复踝穴固有形态的方法来完成，其固定也必须强调极度背伸、内翻、内旋，务必使外踝、内踝和会时调整绑带的紧张度也是保证固定的有效性具体方法。后期的康复训练也为功能恢复发挥重要作用。16例的成功复位固定显示传统医学骨伤科的魅力。当然在手法整复无法完成复位时，不可拘泥传统理念，应当考虑采用手术方法以保证恢复踝穴固有形态，恢复踝关节的功能。 
参 考 文 献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[m].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1114.
[2]王满宜.足与踝骨折的几个问题[j].中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：402.
[3]陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗(修订本)[m].上海：上海科学技术出版社，1999:67.