外伤性硬膜下积液98例诊治分析
【关键词】 硬膜下积液；保守治疗
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外伤性硬膜下积液又名硬膜下水瘤（traumatic subdural hydroma）,发生率为颅脑损伤的1.16%，约占外伤性颅内血肿的10%左右，其治疗方法一般为保守治疗、钻孔外引流、开颅清除积液或积液腹腔分流术等，我院自1997年1月2006年8月收治98例外伤性硬膜下积液病人，效果满意，现将其诊治体会报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组男76例，女22例，年龄2～73岁，平均52岁，其中2～10岁2例，11～20岁3例，21～50岁32例，50岁以上51例；车祸伤83例，摔伤13例，打击伤2例；伤后到发现硬膜下积液时间1～25天，其中3天以内12例，3天～3周79例，3周以后7例；单纯硬膜下积液73例，合并蛛网膜下腔出血13例，合并脑挫裂伤或颅内血肿8例，合并脑干损伤4例。wwW.11665.COM
2.临床表现
出现硬膜下积液时意识清醒80例，嗜睡者7例，浅昏迷者5例，深昏迷者6例，清醒病例无任何症状者20例，有轻度头痛、头晕者51例，头痛、头晕明显或有恶心呕吐者9例。
3.辅助检查
本组病例全部ct检查确诊，ct检查表现为单侧脑组织外半月形或弧形低密度影，双侧脑组织外呈现弧形低密度区，本组全部位于幕上，以额颞部多见，额顶及颞顶区次之，积液量根据多田氏公式计算，其中：单侧73例，双侧25例；积液量≤20 ml 10例，21 ml～60ml 30例，61 ml～100 ml 45例，＞100 ml 13例。
4.治疗方法
对无症状或症状轻微者71例均在严密观察下行保守治疗，不用或少用脱水剂，加强神经营养，改善脑微循环等药物（包括中药）治疗，所有71例患者治疗期间病情稳定。对症状明显及意识障碍的27例患者，15例患者经适当脱水治疗，改善脑循环治疗症状减轻，12例患者经脱水治疗症状无减轻，复查头颅ct积液量有不同程度增加。有5例肌力减退，3例肢体抽搐，2例出现轻度意识障碍，2例头痛加重，出现恶心，呕吐。经脱水治疗症状未减轻的12例均行颅骨钻孔外引流术，术后减少脱水剂用量或停用脱水剂等治疗，引流管一般放置3～5天，引流液明显减少时拔管，有2例患者引流术后引流液量一直较大，待引流液清亮后夹管24小时症状无加重即拔除引流管，术后加强神经营养，改善脑微循环等药物并应用平衡盐补足液体，促进脑复张。所有27例(其中15例保守治疗，12例行颅骨钻孔外引流术)在6个月内复查头颅ct积液量消失或明显减少。
5.治疗结果
本组98例住院期间复查头颅ct，36例积液量增加，16例积液量稍有增加，但症状较轻或无变化，46例积液量减少，所有病例在6个月内复查头颅ct，积液消失或明显减少。有86例经保守治疗基本治愈，12例经钻孔引流，拔除引流管后继续保守治疗亦取得较满意的效果，所有98例病人无一例行开颅或分流术。
讨论
1.发病机理
外伤性硬膜下积液在临床上比较常见，发生机理目前还不太明确，本组病例有以下特点：①大多数硬膜下积液患者伤势较轻，有的患者头部无受伤史，临床表现也较轻。②绝大多数患者伤后第一次ct检查并无积液，经脱水治疗一段时间后复查ct出现硬膜下积液。③患者年龄一般较大，头颅ct显示一般都有脑萎缩，硬脑膜之间有空隙。④大多数硬膜下积液患者在停用或减少用脱水剂后积液量无再增加。根据临床病例特点，结合文献［1，2］分析，认为发病机理在不同病例及发病的不同阶段不同，主要与下列因素有关：①“单向活瓣学说”：头部受到外伤时，脑组织在颅腔内移动，致使脑蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的间隙聚集而成，由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣样，脑脊液可随着病人的挣扎，摒气，咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，致使硬膜下形成积液，从而引起局部脑受压甚至进行性颅压增高。②外伤性硬脑膜下积液多发生在老年人，老年人由于脑萎缩，蛛网膜下腔常积累一定量脑脊液，外伤引起蛛网膜撕裂，脑脊液流向硬膜下腔积聚，再由于脱水治疗使得硬膜下腔容积进一步增大，加重脑脊液流向硬脑膜下腔并积聚，从而形成硬膜下积液。
wanifuchi等［3］绘制了脑脊液占颅内容积比例和年龄关系的标准曲线，随年龄的增长，这一比例逐渐增大，在60岁以后增长的速度明显变快，特别是70岁以后的老年人脑体积占颅腔容积的80%左右，外伤后易形成硬膜下积液，说明脑萎缩与硬膜下积液有一定的关系。③还有一种观点为“高渗透学说”：硬脑膜下腔积液的形式是蛋白含量增高的高渗透作用，由于硬脑膜下积液中脑脊液的蛋白含量增高以及毛细血管通透性升高，血浆或水分渗透到蛛网膜。④医源性：对于颅脑损伤患者常规使用甘露醇脱水或过度脱水，使脑组织体积萎缩，使得脑脊液渗透漏在扩大的硬膜下腔，导致ct检查发现硬膜下积液扩大。⑤亚急性及慢性硬膜下积液形成的机制可能是外伤后蛛网膜轻度撕裂，由于颅脑损伤后早期颅内压轻度增高，起到暂时闭合蛛网膜裂口的作用，一定时间后颅内压降低，脑脊液经未愈合的蛛网膜裂口流入硬膜下形成积液。
2.治疗
对外伤性硬膜下积液的治疗，以往多采用颅骨钻孔外引流术，对于临床症状无改善或加重的病例，可选择开颅清除积液或积液腹腔分流术等。通过本组病例的治疗，笔者认为硬膜下积液绝大多数经保守治疗可取得良好效果，对少数积液量较大，在观察期间积液仍有增加者采取钻孔引流，症状减轻后继续保守治疗，亦取得良好效果，本组12例钻颅引流拔除引流后，积液均不同程度存在，无1例积液完全消失，但继续保守治疗后效果满意。
3.预防及治疗注意事项
①急性硬膜下积液患者少用或停用脱水剂，亚急性和慢性硬膜下积液停用脱水剂；改善脑部的循环，使用扩张脑血管的药物，脑细胞活性药物，神经营养剂，促进硬膜下积液的吸收；静脉补充生理盐水或平衡盐，必要时腰穿缓慢注入20～40 ml生理盐水，有利于残腔闭合，促进脑复张。②对于颅脑损伤患者要正确使用脱水剂，避免过度脱水,尤其是老年患者多伴有脑萎缩，应严格掌握甘露醇使用适应证，轻型颅脑损伤患者不能常规使用甘露醇，重型颅脑损伤在icp监测前使用甘露醇的指征是出现天幕裂孔疝或颅脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压，在icp＜2.7的颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇，更不能长期使用［4］。一旦ct检查发现硬膜下积液，应停用脱水剂。③外伤性硬膜下积液的自然转归也可以通过吸收好转，因此应慎重选择手术，严格掌握手术适应证：ct动态观察积液量进行性增多，提示蛛网膜裂口瓣作用持续存在；颅内高压症者包括剧烈头痛呕吐，意识障碍加重；神经系统定位症状及体征出现或加重，肌力减退，肢体抽搐及严重精神症状。 对于钻孔引流术后引流液量一直较大，待引流液清亮，静置无明显沉淀物后夹管24小时症状无加重即可拔除引流管。高压氧治疗有利于血管成纤维细胞的活动和分裂，促进胶原纤维产生，加速侧支循环的形成，使微循环的血流量增加，对硬膜下积液的吸收起到促进作用。
总之，外伤性硬膜下积液绝大多数在ct动态观察下可经过保守治疗获得治愈，严格掌握手术适应证，对于提高治疗的安全性，降低手术率，减轻病人痛苦及经济负担有重要意义。
【参考文献】
1］赖素勇，郑佳坤，林小聪，等.外伤性硬膜下积液198例临床分析［j］.伤残医学杂志，2004，1：33-35.
［2］stone tl，lang rgr，sugar o,et al.ttaumatic subdural hydroma［j］.neurosurg,1997,8:542.
［3］綦斌，王建光，罗毅男，等.外伤性硬膜下积液的分型和临床分析［j］.中国误诊学杂志，2006，8：1477-1478.
［4］江基尧.颅脑创伤临床指南［m］.上海：第二军医大学出版社，2003，118.
作者：雷建斌，赵健 作者单位：陕西省蒲城县人民医院，陕西蒲城 715500
