作者：何世国，苏新保，陶榕，王晓，刘泉，李燕
【摘要】 目的 总结逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣临床应用经验。方法 回顾2003年至2007年临床应用的10例逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿下部组织缺损的临床资料。结果 10例皮瓣安全存活，皮瓣切取最大面积可达25cm×12cm，最小面积4cm×4cm，可修复小腿、内外踝部、足跟部、足背部创面。手术方法安全性大，效果优良。结论 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，手术设计、操作简便，易于切取，不牺牲小腿主要动脉，不吻合血管，且皮瓣成活率高。
【关键词】 腓肠神经；带血管神经蒂筋膜皮瓣；软组织缺损
小腿中下段、足部及跟腱在日常生活中容易受到外界的伤害，并且该区域软组织薄、血运差，部分组织直接由皮肤覆盖，外伤后极易导致骨质或肌腱的外露，创面难以愈合，外露组织容易感染，治疗上有一定困难。我们从2003年9月至2007年12月应用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣进行修复，，共应用10例，效果良好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治患者10例，男性 9例，女性 1例，年龄18～50岁。Www.11665.Com组织缺损部位：跟腱处 1例，足背部 2例，内踝关节 3例，小腿中下段胫前软组织缺损 4例。皮瓣面积在4cm×4cm至25cm×12cm大小，均为同侧逆行切取，皮瓣逆转角度在80°～120°之间。全部为择期手术。
1.2 手术方法
1.2.1 清创 彻底清除受损创面周围可疑坏死的组织，反复清洗，有骨折的做内固定。确定软组织缺损的面积。
1.2.2 切开并安装皮瓣 外踝顶点与跟腱连线为a点，窝中点为b点，ab连线为皮瓣的轴线，确定皮瓣的旋转点c点（本组旋转点均在a点上方4 cm以上），以旋转点至软组织缺损近端的距离为依据，在轴线c点上方定出d点，即cd间距为蒂长。用手术野保护膜背后的纸为模板，放大1cm左右，剪裁出缺损处的形状，按缺损区纵轴方向折叠成基本对称的两块，将折叠线与d点以近轴线重叠，沿模板周边画出皮肤线，即可确定切取皮瓣的形状、范围。
从设计的皮瓣近端和两侧进行手术切口，深达深筋膜层，并随时缝合深筋膜与皮下组织，将腓肠内侧皮神经和小隐静脉切断结扎，包含在皮瓣内。皮瓣大时将腓肠外侧皮神经也包含在内，逐步向皮瓣轴线会师，远离皮瓣结扎肌穿支血管，在深筋膜下从近端至远端分离并掀起皮瓣至d点。c、d两点的皮瓣部采用保留皮蒂的方法，以轴线为中心，切取不少于3cm宽的皮筋膜蒂，全部经明道转移至受区，注意避免蒂部受压、扭曲，疏松缝合皮瓣于受损区正常组织，常规放置皮片引流条。取健侧或患侧大腿中厚皮片植皮于皮瓣供区。
2 结果
本组10例皮瓣安全成活，创面一期愈合。随访3年以上4例，1－3年3例，1年内3例。修复胫前缺损4例，外观、质地、色泽均100％满意。修复足跟部1例，初期行走时有踩棉花的感觉，后期感觉恢复。其他病例皮瓣弹性、外观及功能正常，未发现因皮瓣转移而影响踝关节功能。
3 讨论
3.1 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的解剖学基础 腓肠神经营养血管的血供是多源性的［1］。腓肠神经由胫神经的腓肠内侧皮神经和腓总神经发出的腓肠外侧皮神经的交通支于小腿中下段吻合形成，浅出深筋膜经踝后内侧走向足部。腓肠神经营养血管系统与周围的节段血管、营养血管、外周血管等相联系。腓后动脉和腓动脉的穿支是节段血管、营养血管、外周血管的主要来源，神经营养血管上、下行支互相吻合，形成神经干内微血管网和链状的外膜血管网，成为纵贯小腿后面皮肤全长的供血轴心。窝内、外侧皮动脉分别与腓肠内、外侧皮神经伴行。
除营养皮肤外，也参与各皮神经的营养血管系统和浅静脉（大小隐静脉）的营养血管系统，组成浅静脉旁血管网和浅静脉壁血管网在皮瓣血供构成中起一定作用。此外，浅筋膜和深筋膜血管网也有代偿作用。
3.2 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的切取要点
3.2.1 皮瓣旋转点的定位 皮瓣旋转点的具体位置目前无统一标准，李军等［2］认为皮瓣旋转点可以在外踝上3cm，郝敏等［3］认为皮瓣旋转点越高越安全，但一般在外踝上3cm～5cm即是安全的。战杰等［4］认为旋转点可在外踝上1cm,蒂宽5cm，切取皮瓣面积达30cm×14cm，皮瓣也能成活。皮瓣越大，要求蒂部宽度越大。目前，所谓“低旋转点超大皮瓣”的研究较多。本组采用的最低旋转点为外踝上4cm。修复胫前皮缺损时，在轴线上低于缺损区最低点2cm～3cm处定为旋转点。
3.2.2 皮瓣蒂部处理 皮瓣蒂部的处理有四种方法。一种是在cd连线间切开蒂部皮肤，沿真皮下向两侧剥离，保留皮下深筋膜的膜血管蒂［5］；第二种是在膜血管蒂上保留1.5cm宽的皮桥，用它来作为切开的明道的顶，称之为皮条血管蒂，主要目的是减轻皮瓣的瘀血肿胀［6］；第三种是在皮瓣旋转点至皮瓣近侧缘，带上一小条倒三角形的皮蒂，皮瓣旋转后将旋转点至创面的 皮肤切开，使深筋膜蒂通过明道转移，并将三角形皮蒂与切开的皮缘缝合,称之为改良皮条血管蒂；第四种是皮肤筋膜蒂。本组皮瓣蒂全部为皮肤筋膜蒂，宽约3cm～5cm不等，未在蒂部刻意显露腓肠神经及伴行的小隐静脉，蒂部小隐静脉也未结扎。笔者认为皮肤筋膜蒂的切取最为简单，对蒂部的血供影响最小，不足之处是皮瓣转移后蒂部臃肿，外形稍差。李军等［2］认为皮瓣的静脉回流主要靠蒂部细小的静脉支，确保这些细小的静脉支不受压，就能确保皮瓣的静脉回流。因此，皮瓣蒂部与边缘疏松缝合，旋转时用明道，有皮蒂覆盖旋转后的深筋膜，使皮瓣内及蒂部无太大张力等措施，对皮瓣的静脉回流很重要。
国外学者［7］在其文章的篇头语写到：我们以极大的热情欢迎该皮瓣的出现，因为它为我们经常遇到的小腿下段和踝部软组织缺损难题提供了极佳的解决方案。腓肠神经伴行小隐静脉有明显的解剖标志，位置表浅恒定，变异少，皮瓣切取简便安全，不损伤主要血管，损伤小。该皮瓣血运丰富，易于成活；该皮瓣有一定的感觉恢复，在修复足跟及足底的缺损时凸显其优越性。
目前，逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的切取朝低旋转点、超大面积，小隐静脉的蒂部结扎或吻合小隐静脉改善皮瓣静脉回流，腓肠神经的 吻合进一步改善皮瓣的感觉等方向发展，我们的手术技能还有一定差距。笔者认为，用最稳妥的方法保障皮瓣血运，尽最大可能消灭缺损区才是硬道理。
【参考文献】
［１］ 钟世镇，徐永清，周长满.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［ｊ］.中华显微外科杂志，1999，22（1）：37～38.
［2］ 李军，徐永清，徐小山.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损［ｊ］.中国修复重建外科杂志，2004，18（3）：189～191.
［3］ 郝敏，李伟，刘安庆.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段、足部软组织缺损［ｊ］.中国现代医学杂志，2005，15（22）：3467～3469
［4］ 战杰，姚阳，石强.低旋转点超大腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［ｊ］.中国修复重建外科杂志，2007，21（4）：356～358.
［5］ 谢延，贺利军，陆斌.腓肠神经营养血管皮瓣修复足远端缺损的临床应用［ｊ］.武警医学院学报，2006，15（5）：480～481.
［6］ 刘宏滨.腓肠神经营养血管近端带皮瓣临床应用进展［ｊ］.徐州医学院学报，2005，25（3）：281～282.
［7］ oguntc,arazi m,kutlu a.an easy and versatile method of coverage for distal tibial soft tissue defects［ｊ］ .j trauma,2001,50(1):53～59.
